8500亿医改大餐农民能分到几怀羹？

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8500亿医改大餐农民能分到几怀羹？
发布: 2009-4-09 12:13 | 作者: 郑风田教授 | 来源: 中国人民大学 | 查看: 646次



再穷穷不过农村，再苦苦不过农民。虽然城市“看病贵”“看病难”问题也很严重，但在农村“小病拖、大病扛”、“一人得病，几代受穷”等民谚一直在流传，农民“因病致穷”、“小病拖成大病”的比例估计比城市一定会高出许多倍。。虽然农村人口是城市人口的近两倍，但我国80%的医疗资源在城市，而城市里80%的医疗资源又在大医院。这几年热炒的医改方案在千呼万唤中终于出来了，还不错，换来了三年8500亿的大餐。这份大餐，农民可以分到多少？ 粗粗地算一下，农民居然可以分到一半以上？果如此，那将是多大的好事！但如何筹集巨额的配套资金估计将是未来中西部地区政府最头痛的事之一了。



新医改意见提出：中国将逐步向城乡居民统一提供公共卫生服务？

天地之间，莫贵于人，健康是人全面发展的基础。新华社6日受权发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《意见》全文13000余字，共分六个部分，包括：一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性;二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标;三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度;四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转;五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效;六、积极稳妥推进医药卫生体制改革。

这份耗时三年的“新医改路线图”提出从今年起，中国逐步向城乡居民统一提供基本公共卫生服务，人均经费标准今年不低于15元，2011年不低于20元。国家3年内投入8500亿人民币，在3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。



历史回顾：中国农村医疗曾经的“三大法宝”在改革后完全丧失，中国2003年新农合开始之前，农村的疾病预防体系逐步崩溃。

我国农村医疗过去曾有“三大法宝”，在上世纪六七十年代支撑着农民的健康，这三大法宝是：赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网，虽然简单了点，但农民得到了最基本的公共卫生保障，这个经验成为文革期间中国少有的在全世界的亮点，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

但是，改革开放后，这三大法宝所需要的制度解体了，工份制下的分工使医疗人员可以专事看病就业，一承包到户了，集体的积累没有了，所以这些赤脚医生再无法靠工分活了，我国农村地区不少卫生机构解体、人员解散。即使还侥幸存在机构，农村医生也缺乏必要的专业素质，业务水平难适应农村需要。

哈佛大学教授萧庆伦是这样概括中国农村医疗水平的：“农村没有基本的医疗保障，农民缺乏基本的防疫常识和手段。” “20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。”

1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均有政府经费补偿，但到了1993年，政府经费只能补偿人员工资支出的60%。不少农村地区则重新回到了缺医少药的状态，乡镇卫生院和村卫生室的生存出现困难，机构和人员极不稳定。仅2001年，全国乡镇卫生院就比上年减少了1139个，乡村医生和卫生员减少了3万人。乡镇卫生院陷入缺少经费、缺少机构、缺少人员、缺少保障的困境。导致农民“看病难、看病贵”的呼声开始响亮，“小病拖、大病扛”、“一人得病，几代受穷”等民谚迅速流传。

随着改革开放的快速推，城乡之间医疗卫生服务差距的也在快速推进，越拉越大，根据《2008年中国卫生统计年鉴》，1990年中国的卫生总费用中，城乡卫生费用分别为396亿元和351．39亿元，而到2006年，城乡卫生费用则分别为6581．31亿元和3262．02亿元。大家不要忘记了，农村人口虽然是城市人口的近二倍，但费用却是他们的一半，这样城乡的卫生费用就是4倍，农村卫生经费是城市居民的四分之一，这过大的差距也成为影响社会稳定的隐患之一。

过去中国农村得到政府的投入很少，农村看病贵的问题一直得不到解决，小病不看，大病扛着，现在新医改方案给了农民不少的实惠，也将带动未来的农村发展，从而有利于我国未来农村内需的扩大

这次的医改真金白银真是不少，要数是一大逻筐，让我来细细地给你数一数。

农村医疗亮点其一：到2011年，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民。到２０２０年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

《意见》在医药卫生体制改革的总体目标中提出，到2011年，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

评：基本医疗制度没有把农民忘记，提出要建城乡统一的的制度，这是最主要的，过去的“城乡二元”“城乡分割”这次总算有了巨大的进步，真该拍手叫好了。

农村医疗亮点其二：完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

《意见》提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。而且把近年来比较突出的农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划中去了。

进一步完善医疗服务体系， 建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系，大力发展农村医疗卫生服务体系。《意见》提出进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

卫生部资料显示，2009年，卫生部已完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1-3所；三年内实现全国每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。

评论：过去的乡镇卫生院基本上都死掉了，农民小病在村里看，大病到县城看，所以乡镇医院，尤其是离县城近的乡镇医院处于非常尴尬境地。但离县城比较远的医院还是不错的。我们去年曾在山东、贵州等地调研，基本是印证了这个规律。目前对乡镇医院加大投入是对的，但如果不办青红皂白都去硬扶持，效果不一定好。尤其是对于那些过去在竞争中被淘汰的乡镇医院，说明他们本身就留不住医生，目前不少的新合作非要强制规定农民必须在这些水平很差的医院看病才能报酬，等于拿农民的健康来建设这些水平很差的医院。我有一个建议是应该重大建设村卫生室，提高他们的水平，小病在村里看就可以了，大一点的病乡镇医院基本上也是看不了的，只能到县城大医院。尤其是离县城近的地方，就没有必须非要下大力气去扶持乡镇医院的。

目前一个很不好的苗头是各级基层卫生主管部门大力建设村卫生室，最后演变成了一村只能存在一个卫生室，许多在外地学了医的人却拿不到行医执照，人为地搞垄断，不允许那些原来已行医数年的私人论据存在。目前卫生部门的抓权意识太强烈，一有新农合的，不是想办法如何提高医疗水平，而是上来就把乡镇医院扩了一大批，把村卫生室也都给收编，变成他们直属的医院，美其名曰是加强指导，说白了是变相地搞垄断，把其他民间医生排除在外，人为地缩减农民看病的选择权。所以目前我还是觉得卫生部的摊子铺得太大了，不如重点抓两头，一是在县城抓好中心医院及专科医院，在村级抓好乡村医生的水平与质量，不要下太大功夫建原来被淘汰掉的乡镇医院了。农民们也很不高兴，他们实际上也是很不方便，这些新建的乡镇医院水平不高，要价不低。还是应该好好研究体制究竟如何建。

如何让农民真正地便利看病、廉价地看病，这应该成为医改的重要，不是搞到最后，国家钱也发了，农民不高兴。目前的许多做法农民都不高兴，比如怨声最大的就是乡村私人诊所看病不给报销，这个无论是以什么借口，实质上是想保县卫生部门的亲生儿子。本来乡村私人诊所一直在发挥着目前卫生部门大力合并建设的村卫生室功能。农民在一般生病时会到村诊所看病，这些诊所便宜，还可以上门服务，对农民看病很方便，虽然医生水平有限，但基本能够满足农民看病最基本的需求。许多乡村诊所的医生抱怨，自从实行新农合后，他们就被排拆在外，日子越来越难过，而原来公平竞争下濒临倒闭的乡镇卫生院却不正常地又火了起来，但不少的官方名义的乡村卫生院与村卫生室又多由私人承包，与私人医生无异，但他们最根本的区别是依附在政府的大树下，可以报销新农合，而且费用还挺费。目前不少地方卫生部门却对这些存在了许多年的诊所进行打卡压，这些诊所被戴上许多帽子，县卫生局重点推亲生儿子村卫生室，或者强制合并诊所，只能在村卫生室就诊等很奇特的打压手段。卫生部门真正从农民的利用与角度，而不是从自己扩权的角度，都不应该这样做，真正有利农民的做法包括，将农村诊所纳入新农合保险的覆盖范围，从而有利农民看病方便。或者拿钱让私人医生进行培训，提高他们的水平，不能一概地打压，最后让农民看病既贵不又便民。应该留些空间给这些事实上已为农民提供了数年服务的农村私人诊所。政府应该以农民本位而不是卫生部门本位为主导，承认农村私人诊所，而投入资金改造建设。

农村地区医疗机构解决人才“短板”问题，建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。

《意见》提出发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

评论：这个制度太好了，以后应该定期让一些大医院的医生到乡村蹲点，一方面多了解农农民的疾苦，另外一方面也提高农村医生的专业水平。目前的新医改方案多项举措解决农村医疗人才短缺问题，为基层医疗机构，特别是农村地区医疗机构解决人才“短板”问题。

　与以往历次医改方案相比，新出台的医改方案把“加强基层医疗卫生队伍建设”列为一大工作重点。按照计划，中国政府将制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用3年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。

　　我国的“看病难”难在“两头”。大城市大医院人满为患，拥挤不堪；基层医疗机构由于缺乏投入，乏人问津；城市享有较丰富的医疗资源，而农村的看病难问题十分突出。

据卫生部相关官表示，目前我国各地还将大力推广“万名医师支援农村卫生工程”。该工程于2005年启动，旨在解决9亿农民的就医问题，成为在政府主导下，利用城市优秀医疗资源为农民提供良好医疗服务的一条新路。为了鼓励更多的城市医护人才走进农村，还规定各大城市医院和疾病预防控制机构医生在晋升中高级职称前，必须到农村服务1年以上。政府将鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作3年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。另外是健全基层医疗卫生服务体系，提高基层医疗卫生服务能力。

卫生部还承诺要加强农村医疗人才的软件建设，通过制定实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划、加强基层医疗卫生人员培训、完善城市医院对口支援农村制度、鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作的政策等，提高基层医疗卫生人员的专业水平和服务能力。

真要是这些政策落实了，农村未来的医疗前景也就广阔多了。



建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。《意见》提出城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

农民工转移接续提到了。《意见》提出以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

评论：这个政策也是太棒了，你想，我们有2亿多的农民工在外打工，其中远离本土的要1.3亿多，他们的看病就业一直是个大问题。这个大群体必须要考虑他们的分离问题。我国1亿多农民工在外大工，他们基本医疗保障无法流通，在农村获得的新农合补助无法使用。我国现行医保多数只达县级统筹，到异地打工时仍然无法享受基本医疗保障，造成很多人生病只能辞工，或拖延病情。这种情况也导致一些劳动力输出较多的乡村，村民参加新农合的积极性不高。目前社保、医保不能异地转续，造成资源浪费，这种以户籍为限、画地为牢的做法必须要改变。

要使农民工在基本医疗保障方面，输入地与输出地政府应该进行密切配合，使农民工可以顺利转入工作所在地的新农合网络，享受医疗服务。实现转移接续后，农民在一省、一城范围内看病，其医疗保险就像一张“身份证”，后面附带个人医保账户，随人流动。无论工作或居住地变动，参保人生病就医，均可持一张“居民医保一卡通”的IC卡，划卡结算医疗费用，获得医保报销。什么时候能够实现这样的政策呢？

强化区域卫生规划，新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。《意见》提出科学制定乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构和各级医院建设与设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城乡规划、土地利用总体规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。

评论：加强区域也好，但千万不要弄成一刀切了，重点向农村的薄弱环节投也是对的，但如果不考虑具体情况投，那就不好的。比如西方比较分散偏远的地区，他们实际上已创造了良好的模式，比如马背药贷、一元药箱等等，这些经验应该多总结。

农村医疗亮点其三：完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。

《意见》提出政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

《意见》提出加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

评论：目前学医了真正能够下到乡村的太多了，也与我国规定的不合理准入制度等有关。欧美等风行的社区医生很值得学习，实际上可以让一般的年轻医生做几年乡村医生与社会医生，这样以后在做专科医生时，已经对百姓常见病有全面的了解了，出错的机率就小多了。

加快推进基本医疗保障制度建设。《意见》提出基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。

评论：提高参合率很好，但又要如果一考核参合率，往里面参假就多了，为参合而参合就太损了。比如目前对各高校考核就业率，这样乱七八糟的假就业率就出来了。所以要慎重。

农村医疗亮点其四：促进基本公共卫生服务逐步均等化。均等化· 城乡统一，《意见》指出要全面加强公共卫生服务体系建设。促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。《意见》提出国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

评论：这个均等化很好，虽然是逐步的。这也与去年十七届三中全会的精神是相一致的，城乡未来应该追求公平的均等的服务，长远看有利于国家的稳定与社会的和谐。



8500亿医改大餐农村会占多少？粗粗算一下，农村最少可以占一半以上？

未来3年，为支持医改五项重点改革，各级政府将投入8500亿元，其中相当一部分用于健全基层医疗卫生服务体系。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，未来三年内，中央财政重点支持2000所左右县级医院建设。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。在新医改方案的实施细则中,最引人注意的内容是3年内各级政府预计投入8500亿元。3年投入8500亿,那么平均每年就是2833.33亿元。这些钱如何用呢？据新华网报道，财政部副部长王军介绍，未来这三年8500亿，其中中央政府投入3318亿，其他资金需要地方政府投入。8500首先将用于确保支持五项重点改革，要确保绝大部分或主要部分用于基层。三分之二用于需方（患者），三分之一用于供方（医疗机构）。投入重点向中西部倾斜。

我们先看一下我国2009年的支出结构：

2009年中央财政医疗卫生支出安排1180.56亿，增长38.2%，其结构如下：

完善新型农村合作医疗制度，全面建立城镇居民基本医疗保险制度，中央和地方财政补助标准全部达到人均80元，中央财政安排补助金304亿元。

进一步支持解决中央和中央下放政策性关闭破产国有企业及地方贪污破产国有企业退休人员参保问题。

加大城乡医疗救助力度，中央财政安排补助资金64.5亿元

健全基层医疗卫生服务体系，重点支持建设2.9万所乡镇卫生院和改扩建5000所中心乡镇卫生院，支持城市社区卫生服务机构、乡镇卫生医院配行医疗设备，中央财政安排补助资金165.3亿元

强化重大传染病防治等公共卫生工作，中央财政安排补助资金246亿，支持地方按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，2009年人均公共卫生服务经费标准不低于15元。

根据上述信息，新医改8500亿，平均每年就是2833.33亿元，财政部认为三分之二补需方，三分之一被供方。

“补需方”1888亿，有如下内容: 城乡基本医疗保障体系的参保者人数,应该在10亿左右。在未来3年,政府最低补贴水平要提高到年人均120元,因此年支出至少为1200亿元。如果农村占7亿，这样1200亿农民可以拿到840亿。

新医改5项工作中的一项重要内容,是为全体国民新增年人均15元的公共卫生费。2007年,我国人口总数为13.2亿，农村人口按9亿算，可以拿到135亿。

补供方940多亿，由于过去农村欠账太多,政府“补供方”支出的首要重点是在农村。卫生部工作会议已宣布:3年支持2000所县医院建设,完成2.9万所乡镇卫生院建设任务;还要对农村医疗卫生人才队伍进行重点建设，所以每年的农村医疗卫生预算开支每年要达600多亿元。

粗算下来，每年投向农村可以840+135+600=1455亿

三年下来，最保守的估计要达到4365，已占50%以上，也就是讲8500亿的大餐，农村保守的估计可以拿到一半？果如此，对农民兄弟来讲真是大好形势了。



  新医改配套资金在中西部农村落实会难于上青天？

新医改的出台，如何落实是一大事。8500亿中，中央政府投入3318亿，不到40%，其他60%的资金需要地方政府投入，虽然中央政府已承诺要向中西部倾斜，但大部分中西部如何进行配套将是一个最大的问题。他们有没有财力来配套？如果没有又该怎么办？这些问题都是未来的医疗面临的巨大挑战。如果配不上套，连中央政府的这个资金也拿不到了，到头来可能是瞎高兴了。



   《瞭望》文章：新医改大事记  

    2009年01月24日  来源：《瞭望》新闻周刊  

    2003年：非典型性肺炎暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，学术界开始反思1997年的医疗卫生体制改革。

    2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，引起强烈反响。

    2006年：6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立；10月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任。

    2007年：医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。

    2008年：温家宝总理在4月与9月两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，向社会征求意见；10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》面向全社会征求意见，共收到反馈意见3.5万余条。

    2009年：1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。


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