张五常：鼓励市场专业分化是中国医改的主要出路

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今年四月二十八日至五月五日我发表了三篇关于中国医疗改革的文章。讲到曹操，曹操就到，自己的健康出现了一点问题，到医院休息了几天。是国内的医院，让我能亲历其境地体会一下国内医疗制度的运作。不同地区的变化大，而要深入地了解中国的医疗问题，断不是到某医院休息几天就可知大概的。我是凭好友Reuben Kessel创立的医疗经济学，加上自己对香港及西方的医疗制度有点认识，再加上自己的家族与朋友不少专于医道，写成上述三文。读者的回应多，一般给我支持，但我自己可不是那么满意的。



自己不满意，因为论点过于零散，没有一般性的理论架构，无从肯定地为中国的医改提供一个简单而又明确的大方向。这次在医院苦思几天，时来运到，想出中国医改的重点所在。写出来再给读者们吵一次吧。



我想到的重点，重要的，是史密斯（国内称斯密）一七七六的巨著起笔时分析的造针工厂。在人类经济思想最重要的巨著中，史前辈起笔二话不说，只谈那造针工厂，可见他对这例子的重视。他在工厂的现场观察，意识到如果每个工人各自制造，每人每天产出一支针也不容易。但他见到的是每个工人只集中于制造针的一小部分，分工合作，针的产量于是急升，每个工人的平均生产力上升了数百倍。我曾经为这个观点加上科技的引进，推到其它例子去，得到的结论，是专业的分工合作可以把个人的平均产量提升逾万倍。这也是说，分工合作可以把生产的成本减低无数倍。



这就带来史前辈的一个大名鼎鼎的格言：The division of labour is limited by the extent of the market（劳力分工是被市场的广阔度约束着）。作学生时，这格言是否真理吵过好一阵，结论是大致上对。分工合作无疑可以大幅度地减低产出成本，而分工就是专业化，这专业可以化为产品中很微小的一部分。愈是分得细微，平均产出成本愈低，但如果市场不够大，这专业分工的安排就难以推广，也即是limited by the extent of the market了。



中国今天的医疗市场无疑是地球上最大的。不仅人多病多，而今天中国的老百姓出得起一点求医的钱。不可以出很多钱，但三几十元治疗一个普通的病他们出得起。如果中国的医疗制度是按着史密斯的格言走，让市场的大小决定医疗分工的广阔度，治病的成本可以减得很低，比任何其它国家低很多。这就是中国医改的最佳路向了。不可能错，可惜目前北京不这样走。



在国内医院的几天，我首先察觉到的，是他们的专业分工安排比香港及西方的分化得厉害。这显然是因为病人太多，不专业分工无从处理。他们的制度缺点多，要改，而从本文的主题看，主要的困难是公非公、私非私，没有好好地利用市场的机制来决定医疗专业分化的安排。他们的分工安排有政治的成分，有权力操控的成分，有利益团体分饼仔的成分。他们显然没有想到，撇开了这些利益问题，纯由市场决定专业分工，他们每组医护成员的收入会上升。收入的高下排列或会变动，但所有医护成员的收入会上升是可以肯定的。



用一个实例解释吧。我进的医院每天门诊一万二千人，属天文数字。有人在晚上睡在医院门口替病人排队轮挂号，天气好收费大约人民币十五元。加上其它挤迫费用，一个病人的门诊争位费加起来二、三十元。挂号费另计，其实是诊金，从四元至三百元不等，要看病情及治者的身价而定。医药也是另计的。除了门诊的排队时间及挤迫费用二、三十元之外，有一个行业叫「医托」，那是有人替病人找医生或介绍医生，都是指院内的医生。也有一个行业叫「医闹」，那是搞事的，希望以投诉或游行等闹事方法从中取利。



我在一九七四年发表了一篇今天愈来愈受到重视的文章，题为《价格管制理论》。其中的要点说，如果权利界定出现了问题，或价格受到管制，租值消散的浪费行为一定会出现。上文提到露宿及挤迫费用、医托费用、医闹费用，等等，都代表着租值消散，在一个以市场运作为依归的医疗制度是不会出现的。



是的，如果资历足够的医生可以在市场自由挂牌行医，上述的租值消散或可够付诊金而有余！目前国内的情况，自由挂牌行医，一个普通的病，诊金二、三十加药费应该足够，而绝大部分的病是不需要到医院去的。我不是专家，无从判断挂牌的医生要怎样专业分化才对，但这种判断市场会懂得怎样安排。此外，化验室要怎样专业分类，什么超声波、计算机扫描要怎样分类，「睇片」是否用得着医生之外的专业睇手，只要政府容许资历足够的各专其业，市场不可能不懂得怎样安排。个人认为国内的医疗市场大得离奇，按着市场竞争与市价运作的指引，那里的医疗行业的专业分化会达到的广阔度，地球没有出现过。局限不同，制度的安排应该有别——这是我在《中国的经济制度》一文内提出的重要观点了。



政府什么也不要管吗？不是的，政府还要做的项目多得很。我要重复此前说过的：医疗行业的一个大麻烦，是求医的人往往不知道购买的是些什么。鱼目大可混珠，浪得虚名之辈历来不少。在权利与责任界定这重要话题上，政府的工作重要。但他们要懂得分辨哪些工作他们要做，哪些应由市场处理。原则上，这分辨不难，只是做起来，政府的官员会因为自己的权力与利益，漠视了社会整体的需要。因为这一点，我对中国医疗改革的前途不看好。鱼目既然容易混珠，混水摸鱼的行为容易产生。



从医术知识那方面衡量，这些年国内的水平有了很大的长进，而我见到的几位护理人员，水平胜于西方的——可能被挑选过吧。要投诉是医院的建筑物太不成话。北京推出不知多少个万亿「救市」，救救医院的建筑物不是远为上算吗？尤其是拨出土地的安排，市场不容易处理。



写到这里，我要向同学们推荐好友R. Kessel（七五年谢世）的一篇重要文章。那是一九五八年发表的《Price Discrimination in Medicine》（《医疗的价格分歧》）。该年戴维德推出《法律与经济学报》，把该文放在卷首。当年在美国，同样的病，较为富有的人付较高的费用。是否价格分歧有疑问，因为富有的人受到的待遇是较佳的。我不反对多收富人的钱来帮补一下穷人的不足处，但推荐Kessel 的经典好文，是要向同学们示范上佳的经济研究应该那样做才对，而这样的经济研究今天不复存在了。中国要真正地搞好医改，同学们要多下工夫吧。





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