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《时代》：苦涩的药片——为什么医疗账单害惨了我们 美国医疗成本居高不下 难解医院药厂保险利益链
来源： 进步社的日志
2008年，美国的人均医疗成本为7000美元，效率之低居各国之冠（数据来源：《福布斯》杂志）
美国《时代》周刊今年2月20日发表的深度调查《苦涩的药片：为什么医疗账单害惨了我们》，作者深入美国医疗行业，揭露医院、制药业、保险业整条利益链上的痼疾。美国的总体医疗成本是“发达国家俱乐部”经合组织（OECD）国家中最高的，美国的人均医疗成本也是最高的。另一方面，在奥巴马医改强制推行全民医保以前，据美国联邦政府人口普查数据，2009年时尚有5000万美国人（约占人口的16%）没有任何医疗保险。高昂的医疗成本，让没有保险或保险额度很低的普通美国人，以及乐观的美国“中产阶级”生不起大病。美国究竟是怎样走到这一步的？为何奥巴马的医保改革举步维艰？美国医疗制度的深刻缺陷，值得警惕和思考。
俄亥俄州兰开斯特市的居民肖恩·雷基今年42岁。去年3月，他被检出非霍奇金淋巴瘤, 妻子斯蒂芬妮认为他应前往休斯顿市的安德森癌症中心接受治疗。10年前，她父亲曾在那儿治病，因此至少多活了8年。因此，父女俩对安德森中心的医护人员都很信赖。
这对夫妻刚开始科技创业，没钱购买综合健康保险。他们目前投保的商业医保是每月交469美元保费——即收入的两成——住院期间可每天减免2000美元的费用。但斯蒂芬妮打电话到安德森癌症中心预约时，接电话的女人却告诉她：“我们不接受这种打折保险。”
一位开账员对斯蒂芬妮说，花六天时间过来检查就得花掉48900美元，且需提前支付。斯蒂芬妮只好请她母亲帮忙开支票。“现在只能想尽一切办法了。”她说。雷基夫妇飞往休斯顿市，留下斯蒂芬妮的母亲照料他们的两个十多岁的孩子。
一周后，她又向母亲借了3.5万美元，好让丈夫立即开始治疗。据医生判断，治疗不可拖延。雷基到达休斯顿以后，病情迅速恶化。“他浑身出汗，不停地颤抖，异常痛苦。”斯蒂芬妮回忆道，“胸腔里长了个很大的肿块……越长越大。他怕得要命。”
她说，雷基在接待室耽搁了约90分钟，因为医院得核实支票是否已经兑现。雷基用信用卡预支7500美元后，才得以见到医生。院方表示，雷基等候就医的情况很常见。安德森癌症中心的外宣部门经理说：“医疗费用提前支付是很正常的，如果确实延误了治疗也只能说很不幸，这是美国所有医院的问题。”
最后，检查和初步化疗费用共达8.39万美元，每一笔都是先付钱、后治疗。
费用为何如此之高？
在长达8页的账单上，344行字全是让人费解的术语和符号，但仔细一看就能看出猫腻。例如有一行是“1片对乙酰胺基酚325毫克。”标价1.5美元，但其实这不过是泰诺罢了。你不用带处方就可以在亚马逊上花1.49美元买个一百片。
还有各种检查项目都是大幅提价，例如“胸片，正侧位71020”标价283美元。如有联邦医疗保险（联邦医保，针对65岁以上老年人），该项检查则只需20.44美元。
每抽一次血（“常规静脉穿刺”）收费36美元，血液样本每项检测都要花23至78美元不等。全部加起来，光化验费用就达1.5万美元。如果雷基是老人，能够享受联邦医保，那这些化验费用只需要几百美元。依据法律，联邦医保的支付金额约等于医院提供服务所需的管理、设备、人员薪水的总成本。
一页页账单翻下去更让人瞠目结舌。一剂“利妥昔单抗600毫克”标价1.37万美元。这是一种治疗癌症的有效药物。一般来说，其价格是4000美元/剂左右。安德森癌症中心的进价约为3000至3500美元。也就是说，这家非营利机构卖给雷基的救命药价格涨了大约4倍。
我就此询问安德森癌症中心，得到的是一份医院的书面声明：“费用计算对供应商、支付方、政府单位等各方来说都是很复杂的事情，我们的收费与其他医疗机构的差不多。”
这家医院有理由这么牛气。虽然安德森癌症中心只是得克萨斯州大学的一个非盈利部门，但医院收入远超其世界级服务水平，2010财年的营业额达20.5亿美元，利润5.31亿美元，高达26%的利润率对于服务型企业来说已是天文数字。
中心主任罗纳德·迪平侯就像掌管生意兴隆的企业一样，收入颇丰。他去年收入高达184.5万美元，这还不算他主动放弃的额外报酬。据休斯顿《记录报》报道，得州大学曾允许他“与三家大型制药公司的经济往来”，但他高调放弃了。
迪平侯的收入约为得州大学校长的2.5倍。后者的年薪约为75万美元。这种情况在美国很常见，得州大学、斯坦福大学、杜克大学和耶鲁大学附属医院院长的工资要远高于其大学校长。
去年访问莱斯大学时，我萌生了撰写本文的想法。莱斯大学位于休斯顿市商业中心的外围，我走出校园，瞥见一英里外好几幢摩天大楼，玻璃墙反射的光线照亮了傍晚的天空。这简直是迪拜。但我看到的是得州医学中心而已。1300英亩的土地上屹立着280座高楼，全是医院和相关医疗机构。安德森癌症中心是其中最有名的一家，有1.9万雇员。毫无疑问，医疗产业已发展到巨大的规模。在休斯顿最大的10家企业中，5家是医院。3家是能源公司，共1.4万雇员。怎么会这样？我想。钱都是从哪儿来、往哪儿去的？我花了7个月时间，分析安德森癌症中心等医院、医生、制药公司以及美国医疗体系中的各方。
包括肖恩·雷基在内的无数病人收到的帐单无法得到合理解释，他们根本没有选择的余地。病人面对高昂的价目表束手无策。
但那些在医疗行业工作的内部人士则对此习以为常。我们总是争论应该谁来买单，却忘了问那个更为根本的问题：这些高价帐单是怎么回事？
雷基的帐单，以及其他6个例子，为本文提供了近距离观察的机会，雷基和那些大型医疗保险公司在医疗体系这个卖方市场里都是弱势的买方。
结果便出现了美国新一轮的淘金潮，从特效药、拐杖、人造植入器官、CT检测仪以及各种医疗收费服务。全美城市都出现了相同的景象，免税的“非营利”医院转变为各个城镇最赚钱的企业，医院的主管则常常是当地收入最高的人。而在大城市，甚至医院的中层管理人员也收入颇丰，纽约斯隆凯特林癌症中心的14位行政主管年收入超过50万美元，其中6个人超过了1百万美元。
放眼全国，这些能量巨大的机构和天价帐单主宰了美国经济，美国纳税人的医疗负担是全世界最高的。美国20%的GDP用于医疗方面，而其他发达国家则是美国的一半。无论从哪个方面衡量，美国的医疗体系都比不上其他发达国家。
根据麦肯锡的调查，美国人的医疗花费是其后10个国家的总和：日本、德国、法国、中国、英国、意大利、加拿大、巴西、西班牙和澳大利亚。我们可能对600亿美元的桑迪飓风救灾资金感到惊讶。但你要知道，那只是相当于美国一个星期产生的医疗费用。美国人每年用于购买人造膝盖和髋关节的金额高于好莱坞全年票房。美国人花在拐杖和轮椅等耐用设备上的钱则是这一数字的两三倍，其中一个原因是，美国国会受到大量游说，结果，联邦医疗保险购买耐用医疗设备的价格要比在沃尔玛的价格高25%至75%。
美国劳工部预测2020年发展最迅速的20个职位中，有10个与医疗行业有关。也许有人以为，美国最大的城市是金融服务之都，但纽约市最大的18家私人雇主中，有8家是医院，只有4家是银行。这么多人救死扶伤是好事，但医疗拖累了全国经济，纳税人、公司和消费者花这么多冤枉钱，则说不过去。医疗正在蚕食美国的经济和财富。
把麦肯锡以及其他研究机构的数据统合起来，总体上是这样：今年美国人的医疗消费预计达2.8万亿美元。如果按照其他发达国家的人均医疗消费金额计算，这2.8万亿当中，7500亿美元（总额的27%）是多花的。在2.8万亿美元中，通过为残疾人和65岁以上公民提供的联邦医保，以及贫困人口享受的医疗补助计划（Medicaid），总共是8000亿美元，由联邦政府支付。这8000亿美元还在随着物价和GDP迅速增长，变成联邦政府的财政赤字。剩下的2万亿美元将由私营医保公司和个人（包括没有上保险和交保费的人群）支付。
家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯，今年64岁，退休前是一名售货员。去年夏天，她突然感到胸口疼，救护车把她送进了斯坦福医院的急救室（名义上是非盈利机构），医院距住地才4英里。经过几小时诊断，结果她只是消化不良，就被打发走了。故事还没完。
这次诊疗花了她2.1万美元：救护车费用995美元，医生诊断费3000美元，医院诊疗费1.7万美元。
她失业已1年，也没有上医保。账单上有三次标价为199.5美元的肌钙蛋白检测，这项检测可查出患者是否有心脏病。有些医疗机构常做这项检测，因此并无大碍。问题在于价格。斯坦福医院发言人说这个价格是根据“定价表”来的。据悉，每个医院都有自己的定价表。以前，定价标差不多是一本电话簿的厚度，而现在则是一个庞大的电脑文件，包含无数项目。
斯坦福医院的定价表包罗万象，其中当然包括珍妮斯做的血液测试。这似乎应该是一份重要文件。但每当我向各家医院提起此时，院方都会假装不知道。他们想法设法转移话题，或者轻描淡写。我很快明白过来，他们希望外人不要去关心定价表。这是价值万亿美元的医疗帐单的基础，但似乎没有任何商议过程或原则可言。
珍妮斯64岁，没到65岁，所以无法享受联邦医保。但是，对比同一个肌钙蛋白检测的价格可以让我们管窥定价表在医疗危机中所扮演的角色，并评估199.5美元的价格有多大合理性。联邦医疗保险收集每一种治疗、化验及其他服务的数据，强调非营利性医院应该维持成本，但不得盈利。因此，根据法律，联邦医疗保险应该补偿医院的所有服务成本，包括管理、资本运营、高管薪酬、、员工保险、地区差异带来的额外生活费，甚至医学院学生的教育费用。
如果享受医保，肌钙蛋白检测费用只需13.94美元，而不是珍妮斯支付的199.5美元。
珍妮斯接受的全血细胞计数检测标价157.61美元，如果你是急诊室爱好者，那你应该记得，乔治克·鲁尼一晚上要接受好几次这个化验项目。在康涅狄格州，这个化验项目的医保价格为11.02美元。医院人士竭力宣称，联邦医疗保险没有补偿全部成本，平均每位病人要让医院损失约10%的钱。但就算在11.02美元的基础上提高10%，也远达不到157.61美元的程度。每家医院的领导都在抱怨联邦医疗保险的补偿率。补偿率是由国会制定的，美国医院协会去年花了1859041美元用于游说国会议员。
但是，斯坦福医院（Stamford）向美国卫生部提交的年度费用报告显示，联邦医疗保险设定的赔偿率是准确的。斯坦福医院2010年实际用于检测的成本为2750万美元，而收费却达2.932亿美元，是前者的11倍。虽然有私人医保的患者可在定价上打折，但折扣远不如联邦医保的大，并且医院是制定的。也就是说，医院靠打折价也能能赚钱。至于没有医保或诊疗超过医保范围的患者，就得按定价表付费。
这就是美国医疗市场：最无助的人支付最高昂的价格。
每个医院的定价表都不尽相同，也没有客观的制定标准——没有一位医院人士能向我解释标准是什么。“这是很久以前制定的，一直沿用下来。”一位医院的财务主管耸耸肩说道。
我向斯坦福医院询问珍妮斯帐单上的价格。“这不是实际价格。”医院发言人奥斯塔德说。我请求约见医院的CEO格里斯勒。“这是我们内部的价格，但大部分从未支付。我怀疑格里斯勒已经多年未见这份定价表了。我感到很奇怪，为什么你如此在意它。”
奥斯塔德拒绝评论珍妮斯的帐单，包括浮夸的化验价格。“我告诉你了，这种账单没有意义。”他说，“没人真的照这个帐单付钱。”
但珍妮斯被要求付钱。另外，定价表的价格是有意义的，就算是那些有联邦医保的人也要当心。保险公司拥有医院需要的客户，但保险公司却会先在医保价格基础上上浮30%-50%，而不是在定价表上直接打折。随着很多医院联合起来，保险公司越来越丧失了谈判的资本，于是定价就会直接从定价表上打折，比如5折或4折，可是，13美元成本的药品价表上仍然是199.5美元，打完折也没用。“我们痛恨商讨定价表，但没办法。”安泰保险的律师爱德华·沃德尔说。
没几个消费者意识到定价表的存在，医疗产业已经把辩论焦点从帐单定价转移到了“谁来买单”这个问题上。
珍妮斯账单中还有一项更加昂贵的项目，名字叫“NM MYO REST/SPEC EJCT MOT MUL ”，是一种CT扫描，标价近8000美元，医保价格554美元。
珍妮斯还额外支付了染料费872.44美元。常规的心电图检查费用低得多，即使按照该院的定价表，也只要1200美元（如果有联邦医疗保险，则只需支付96美元）。虽然很多医生说这项检查比较全面，但也有些医生说在大多数情况下没必要用CT检测。
美国心脏病学院前CEO、心脏病学专家杰克·勒文说：“当然要看具体的患者情况，但一般是先做简单的检测，比如心电图就足够了。我们做了太多核磁共振。这并不妥当……有时心电图就够了，不用别的检测。但一般都是先做简单的，如果查出问题，再做更深入的检测。”
由于珍妮斯当时的病情无法获悉，所以不知道为什么医生会给她做昂贵的检查。但医院的动机是，CT扫描设备造价25万美元，使用耗费很小，如果能让更多患者做这项检测，就能尽快捞回成本开始盈利。
根据麦肯锡咨询公司的报告，一台医疗设备如果每天使用在10-15个患者身上，1年就能收回成本，而设备的使用寿命长达7-10年，利润可想而知了。一年过后，每做一次检测，就可以纯赚利润，刨去医院的维护费，以及给医生的回扣。
根据麦肯锡的另一份报告，美国医疗行业人均CT扫描次数比任何一个国家都高，比德国高出71%。德国政府医疗体制没有给过度医疗提供动机，给医院进行CT扫描的补助也只有美国的1/4。
在美国，联邦医保对医院的补助是由国会制定，但联邦医保在抑制过度医疗方面也有限制。联邦医保为了防止医生在同位患者身上进行多次CT扫描，规定分析同一位患者的多次扫描片费用必须下降，而美国放射学会去年11月14日就在专门国会新闻的报纸《Politico》上刊登整版广告，呼吁通过一项方案，旨在反对联邦医保的这一限制举措。（实际上，当天《Politico》报的12页广告中，有6页是医疗集团的各种游说。）
花在高科技检测上的医疗费还有增加的趋势。麦肯锡对比1997年和2006年的情况，CT扫描仪和核磁共振成像设备的台数从3000升至1万台，每台平均使用次数由3800升至6100次。《急救医学纪事》的一份研究表明，美国急救室使用CT扫描的次数近几十年翻了两番。一位前急救医生说，“在急救室做CT扫描就像吃糖果一样简单，但这太小题大做了，相当于在机场给90岁的老太太搜身。”
与此同时，通用电气和西门子等医疗设备公司也成了美国经济的亮点。猎头也在康乃狄克州积极寻觅合适的销售人才，只需有“至少一年销售固定设备经验”，开出的待遇包括年薪8.5万美元，最高达9.5万美元的销售佣金，还有车辆津贴。
我在网上申请该职位以后发现，光康涅狄格一个州就有186位医疗设备销售员。
2. 医疗技术的经济学
医疗市场不像其他行业，其总体趋势是，技术越进步，价格就越贵。首先，更先进、便捷的设备使得检测和治疗更为方便（一个明显的例子是关节内窥镜检查）。其次，患者不会因为高价而挑三拣四。高价总是意味着治疗更安全、效果更佳。另外，消费者在接受医疗服务前，很可能不知道价钱。
除了明显的利益动机，医院和医生选择高价设备还有另一个原因。比如，万一珍妮斯有个三长两短，那么医院和医生还可辩解说，出事前我们已经尽了最大努力，使用了最昂贵的设备。
“我们使用CT是为了自保。”斯坦福医院附近的另一家医院的CEO告诉我，“比如说，如果有人摔跤撞到头——只要他们说到头这个字——我们就选择最稳妥的方式。我们不可能因为做过多检测而遭起诉。”
他点出了医疗事故诉讼的问题。医生和院方为避免事故而做的多余检查，远超赔付的成本。有些人会以避免诉讼为借口而赚黑心钱。医疗事故诉讼改革方案如果要获得成功，那就必须要为医生提供避风港。要由同行来判断诊疗是否恰当。只有这样，患者的辩护律师常用的辩词——“医生本该多做些什么”——才不会成为讹诈的工具。
奥巴马医疗法案的草案推出时，共和党人就用这种医疗事故诉讼来反对改革。最终，改革法案在事故诉讼方面无所作为。
关于定价表，医院常用的辩护词是“慈善”。斯隆凯特林癌症中心首席运营官约翰·顾恩说，“我们收取非医保患者高额费用是用来补贴穷人的。”
看一看医院的财务状况就知道这只是托词。第一，虽然斯隆凯特林癌症中心以及很多医院都有针对穷人的救助计划（斯坦福医院则没有），但支付高额费用的恰恰是这些既没有联邦医保也没有私人医保的穷人；第二，定价表的价格与医院的实际成本差距巨大，即使医保患者可以打折，医院的利润还是高得惊人。
的确，在联邦医保和私人保险公司给予折扣的情况下，医院最终收到的款目，要比原账单上所罗列的数额低得多。斯坦福最后收到了收入的35%左右利润，而这也是大多医院的获利。（斯隆凯特林癌症中心和安德森癌症中心凭借其著名品牌与保险公司进行了强硬协商，可以拿到大约50%）
然而，不管折扣多么厉害，定价表上的价格之高、与成本相关的考虑之缺失，导致了独一无二的美国式结果：数以千计的非盈利机构变成了高利润、高知名度的行业，鱼与熊掌兼得。一方面，这些医院类似于低风险的基础性公用事业单位，另一方面，他们像从事高风险行当的企业家那样，支付高薪给管理层。
就像地方上的电力公司一样，顾客离不开他们的产品，并且在别处得不到。他们被保险公司或者医生引导去了某家医院，或者，当地只有这一家医院。然而与电力公司不同的是，医院的利润没有任何监管做。
即便如此，医院还是深受喜爱的地方性慈善机构。
于是我们看到，在全国的小村镇和城市，地方性的非盈利医院也许做着当地最好的生意、每年净赚数千万美元、支付其非医生管理者十万或百万年薪是普遍现象。作为非盈利机构，这些医院募集捐款，而他们一年一度用来做秀的慈善晚宴通常被视作重大的新闻事件。
但是，慈善赠款只是他们经济基础的一小部分：在斯坦福医院去年的收益表中，只有略超过1%的金额来自募捐。那些标价199.5美元的验血和花费数千美元的CT扫描才是真正的利润来源，即使将医保折扣考虑在内。
根据最新的退税记录，截至2011年9月的财年，位于中等城市、服务对象中享有高折扣联邦医保和医疗补贴的病人比例高达50%的斯坦福医院，得以净赚6300万美元（经定价表所有折扣前是4亿9500万美元）。12.7%的利润率，会让其他业者嫉妒不已。
斯坦福医院将近5亿美元的营业收入也使得它成为该市最成功的本地经营者。事实上，该院的进账超过了斯坦福市的税收总额。这家医院是一家比它所在城市更大的公司。
这家医院的财富之雄厚，并不是什么特例。全国所有非盈利医院的平均利润率是11.7%，而这还包括了那些赔钱的非盈利医院。此外，斯坦福的12.7%营业利润率是在医院向管理层支付一笔笔高薪后计算的，这其中包括支付给其财政主管的74.4万美元和院长的186万美元。
事实上，麦肯锡在美国银行的协助下汇总了总有医院的财政报告进行研究后发现，全美2900家无需支付所得税的非盈利医院最终的营业利润率，比那1000家盈利性医院扣除所得税因素后的营业利润率更高。一言以蔽之，在医疗保健领域，非盈利机构比盈利机构更赚钱。
尽管如此，像斯坦福这样的医院还是能够用他们令人同情的非盈利身份攫取利益。在与医疗保健相关的赤字减少的辩论持续升温之际，美国医院协会在一家名为“Mike Allen’ Playbook”的华盛顿内情报告上每天打广告，向国会施压：不得减少给医院的开支，因为这将危及医院面向穷人的“393亿美元”的无偿救治，而这笔款额目前由医院通过慈善项目支撑。根据医院用来计算慈善救治成本的公式计算，这笔钱大约是它们2010年总收入的5%。
根据美国国税局的规定，非盈利机构可以赚的比花的多。他们只是不能够将利润额分给持股人——原因很简单，他们根本就没有持股人。
那么，这些富有的非盈利机构们拿这么多利润怎么办呢？正如我们在你追我赶地用上涨的学费来建教学楼、增加课程的非盈利大学中所看到的一样，医院用这些钱改进和扩充设备（尽管美国的病床数量已经过多），购买更多器械，雇佣更多员工，提供更多服务，买下竞争对手，并因为管理的显著扩大而给高层加薪。与大学不同的是，在医疗保健领域，增长更具有可持续性。医疗保健甚至被看作是比高等教育更重要的必需品。与高等教育的另一不同点在于，在医疗保健领域，价格的透明度是很低的——即使有透明度，处于任何一个地区的医院所面临的竞争都要小得多。此外，医院一般是该社区最大的用人单位之一——甚至没有之一，因此当地不会有多少人抱怨其突飞猛涨的收入。
去年12月，当《纽约时报》刊载了一篇新闻，描述联邦政府削减赤字可能会威胁到医院经费，布朗克斯区（隶属于纽约市——观察者网注）的一家大型非盈利医院系统蒙特菲奥（Montefiore）医疗中心院长史蒂芬-萨耶尔抱怨说：“削减服务提供方的经费，就是削减受益者的利益……这不是’狼来了’。”
实际上，根据医院的最新公开税务返还来看，萨耶尔也许才是在上演狼来了的那一个——该医院2010里的营业利润是1.968亿美元。在25.86亿美元的收入中，有99.4%来自病人，0.6%来自基金募集活动和其它慈善捐赠。要知道，萨耶尔院长执掌的的企业规模是布朗克斯区最著名的企业——纽约扬基棒球队——的6倍之多。当然了，在不影响顾客服务的前提下，萨耶尔可以降降某些高管的巨额薪水：他自己的，406万5千美元；或者他的财政总监之一（324.3万美元）、副院长（222万美元）或牙科主任（179.8万美元）。
珍妮斯被斯坦福医院开出的账单震惊了。她无力支付，于是在网上找了一位当地女性，她是那些自称为“医药账单律师”的新兴产业中的一员。他们的职责是帮助人们阅读和理解他们的账单，并想方设法减少费用。“医院都知道账单只是个虚构而已，或者至少只是讨论开始的一个起点，所以你要跟他们讨价还价，”在自家办公室为珍妮斯的账单做交涉的卡塔琳·葛恩兹这样说。她以前是一家医院的收费部门的投诉协调员。
葛恩兹是“理赔专业助手联盟”的一员，该组织现在在全美有大约40名成员。另外一个叫做“美国医药账单律师”的组织大约有50名成员。每位律师一年为处理40到70起医疗费用纠纷的案子。这样每年总共约5千名患者接受这种咨询服务。而其背景，则是成百上千万有着相同烦恼的美国人，这也解释了为什么每年60%的个人破产申请表格与医疗费有关。
“我只要跟他们说，患者已经准备好付钱，但验一次血或X光检查300美元嫌贵，他们直接可以给我降价30%到50%。”葛恩兹说，“他们在医院里做验血和x光透视就像分发瓶装水一样，他们自己清楚这一点。”
在来来回回数个电话之后（葛恩兹按每小时0.97美元向珍妮斯收费），斯坦福医院将其账单减至一半。珍妮斯总账单由2.1万美元减至1.1万美元。大多数医生如出一辙。
但是救护车公司的底线则是，珍妮斯通过每月分期支付25美元的方式共缴纳995美元的乘坐费用。“救护车从来不接受讨价还价。”葛恩兹说。
斯坦福急救医疗服务中心的一位管理人员向珍妮斯征收了958美元的救护车上门接送费和每英里9.38美元的路费，表示“我们的价码都是由国家根据各地区的情况规定的”，并称公司是独立经营。这与趋于融合的潮流是相左，眼下，几家私募公司正在投资华尔街分析师们所说的“盈利率日渐高涨的行业”。总体来说，去年的救护车急救服务营业额超过120亿美元，这比好莱坞一年的票房总收入还要高10%。为一段4英里的救护车车程预支1000美元，或者理应只需15美元、却要价199.5美元的验血上享受50%的折扣，或半价支付可能毫无用处的7997.54美元的负荷测试，这些事例都不是什么奇谈怪论了。然而，葛恩兹说，“我不会逐条逐条地对待账单。我只是减掉一些费用。病人们通常被账单震惊了，不明白单子在说什么，在催债人催促得无路可走的情形下联系到我。因此他们充满感激。为什么要告诉他们还在付冤枉钱呢？那会让他们心痛的。”
摔一跤，9400美元
医药账单律师并不总是成功。让我们看看艾米莉娅·吉伯特：这位校车司机与康涅狄格州最受人尊敬的非盈利机构发生了争执，该医院从CT扫描的费用中大捞特捞，并且拒绝就其在定价表上的标价做任何让步。2008年6月一个夏夜，她在位于菲尔地的家中后院滑倒，脸着地。现年66岁的吉伯特现在每周仍在为那次医疗账单付款。当时她流了很多鼻血，因而被送到了桥港医院的急救室。
与纽黑文市的格林威治医院和圣拉斐尔医院一样，桥港医院医院现在由耶鲁大学纽黑文医疗系统所有，此系统骄傲地拥有各色簇新设备。尽管耶鲁大学和耶鲁纽黑文是两个不同的实体，耶鲁纽黑文医院是耶鲁医学院的授课医院，而包括耶鲁校长理查德列文在内的大学代表也是耶鲁大学纽黑文医疗系统董事会的成员。
“我在那里呆了大约六个小时，直到半夜，”吉伯特回忆道，“大部分时间都干等着。我大约见到了住院医师15分钟，不过我做了很多的化验。”
事实上，吉伯特就她的头部、胸部和脑部做了3个CT扫描。脑部扫描显示出她的鼻子有极细的裂纹。单单CT账单就要价6538美元。（如若有联邦医保，它将为这三个支付825美元。）一位医生就分析这些扫描提出收取261美元。
吉伯特做了一个和珍妮斯一样的肌钙蛋白验血——联邦医保的价格是13.94美元，珍妮斯在斯坦福医院则付了199.50美元。吉伯特只验了一次。桥港医院比斯坦福医院多收20%：她得支付239美元。
账单上还有一些联邦医保和任何保险公司都不会为之支付任何金额的项目：基本仪器、邦迪胶布、甚至静脉注射所用的针管。根据联邦医保法规和大多数保险合约条款，这些应该属于医院征收的设施费，吉伯特为急救室的费用交了 908美元。
吉伯特的总账单是9418美元。
“我们认为定价表是完全公正的，”耶鲁纽黑文健康系统掌管付费人关系的高级副总威廉·杰基说，“它的公正在于，所有人被征收一样的钱。甚至联邦医保也会得出和这个医院收到的账单完全一样的金额。当然了，我们针对联邦医保或者别的保险公司是否会免付、少付某些款项有不同的安排，但是每个人的起步金额是一样的。”当被问及定价表对肌钙蛋白验血这样的项目价格是如何计算的时，杰基说他“没有详尽的了解”但会想办法知道。之后，他回复说，“历来都是这个价格，将我们经营医院的全方位成本都考虑了进去。”
根据联邦政府的财报，2010年，桥港医院医院总收入4.2亿美元，盈利5200万美元。从中来看，刚刚离职的总裁拿了180万美元。其母体耶鲁纽黑文医疗系统的掌舵人年薪是250万美元，这比耶鲁大学校长列文的160万美元年薪要高58%。
“你真的不能比较这两个工作，”耶鲁纽黑文医院常务副院长说，“把医院去跟大学比较，就像比较苹果和橘子。运营一个医院系统要复杂得多。”实际上，由四家医院构成的医疗系统和耶鲁大学的预算差不多。列文要管理3900名员工，申请（并使用）数千万美元的政府研究资助，以及190亿美元的资产，更不要说接管14000名耶鲁医学院和其他学校学生的教育。当然，列文的工作要比耶鲁纽黑文医疗系统最小的单位——184个床位的格林威治医院——的CEO工作繁重得多，而后者的年薪比列文还高11.2万美元。
“当我拿到账单，我差点就直接回医院去了，”吉伯特回忆道，“我当时喘不过气来。”更令她震惊的是，她的雇主提供来自全美最领先的信诺公司（Cigna）的保险,而吉伯特得到的是一个主要为低薪者提供保险的叫做星桥公司（Starbridge，信诺旗下的子公司）。这将吉伯特归为了数百万个像西恩·瑞兹那样的美国人：拥有健康保险，然而事实上得不到任何实质性的保险项目。
星桥公司每次只给吉伯特报销2500美元，剩下的大约7000美元就由她自己想办法。康涅狄格州规定（每个州都有自己的医补政策），吉伯特每月1800美元的收入对医补来说太高了。她还说，她向医院申请的财务帮助也被回绝。耶鲁大学附属纽黑文医院的盖奇坚称，吉伯特从来没有向院方申请过财务帮助，而吉伯特也确实没向我提供任何申请书。
2009年9月，一连串的催债电话催债无果后，医院将她告上了法庭。吉伯特找到医疗账单律师贝斯·摩根。摩根分析了账单上的收费项目，并将这些项目与保险公司愿意支付的折扣率加以对比。在前两次法院调解环节，桥港医院律师坚持要求全额付款，但是吉伯特和摩根不同意。在第三次也是最后一次调解环节中，吉伯特获知，如果她可以立即付款的话，可以享受20%的折扣。但是她表示根据摩根的建议，欠账总额还是过高。“我们或许应该给更多折扣，”盖奇承认，“但是当时我们的律师只知道我们欠了多少钱，却不知道欠的这些钱是原价还是打折后的价格。”
2011年7月11日，法官判决，吉伯特支付的总额在原来欠款的基础上减去500美元。（减去的是基本医疗设备的费用）法官判决她每周还20美元，一共还6年。吉伯特觉得，定价单上的价格难以置信。
一天高达8.7万美元的门诊费
按理说，让病人在入院的同一天出院是减少开支的好办法。门诊病人不占用病房，也不需要昂贵的全天候观察和照料。这就是为什么上世纪90年代联邦医保按照医院的治疗项目付费，而不是根据病人在医院里待的时间长短。保险公司也敦促医院尽快让病人出院或不让他们在医院过夜。同时，非侵入性腹腔镜手术等技术的运用也有助于促进从住院病人到门诊病人的转变。
到2010年，病人的平均住院天数已明显下跌，而门诊量的增加则更为显著。不过，这并不是改革者所期望的，为了省钱，真正的原因恰恰相反。
专家预计，现在的门诊服务与很多隐性利润挂钩。麦肯锡的研究报告称，每年高达7500亿美元的超额医保费中，门诊中的各种费用占了三分之二。医生、实验室和诊所（包括提供CT扫描或化验血的诊断性诊所）都参与其中；即日手术和化疗等治疗项目也都包含在内。根据麦肯锡的调查，门诊急救的平均利润率是15%，而非急救门诊的利润率高达35%。另一方面，住院医疗的利润率仅为2%。说白了，住院医疗对非营利性医院来说，几乎就是不盈利的。而门诊医疗相当有利可图。
“一间手术室的费用是固定的，”一名议员经济学家解释道，“你每天多收治10%或20%的门诊病人，这会对收入产生直接影响。”
2011年，史蒂夫·H去奥克拉荷马市仁爱医院就诊的经历很能说明问题。在他看来，自己的病似乎没什么大不了的：去医院里治疗一下背痛的毛病。
史蒂夫是一位30多岁的蓝领，在当地一家零售店工作。他在2011年夏曾咨询过仁爱医院的专家，对方告诉他必须在他背部植入一个刺激器。好消息是，得益于先进技术，整个过程一天就能完成。（最新的联邦文件显示仁爱医院63%的手术是针对门诊病人的。）
史蒂夫的主任医生打算使用美敦力公司生产的“康速牌”（RestoreUltra）神经刺激器，该公司位于明尼阿波利斯市，年销售收入达160亿美元，当属世界上最大的医疗技术公司。美敦力公司官网承诺说，“康速牌神经刺激器通过定制疗法选择一个或多个传输引线，由其为脊髓提供神经刺激。”我没有能够采访到史蒂夫，但根据弗吉尼亚州塞勒姆市的一位医疗账单专家派特·帕勒姆说 （这位专家为斯蒂夫参保的保险公司提供咨询），史蒂夫当时并没有询问该神经刺激器会花费多少钱，因为保险公司会为他提供每年上限为6万美元的医疗保险计划，而当年的这笔钱斯蒂夫还没用多少，余额大约还有4.5万美元左右。帕勒姆说：“他大概想着，在慈爱医院待一天也花不了多少钱，难不成每天能花掉五万、十万？”
史蒂夫即将碰到在数百万美国人医疗保险单上的毫不起眼的脚注：保费的上限（有时候是按年计算、有时候是按人的一辈子计算），即在病人向保险公司索取的补偿费用上，有着一定的限制。在奥巴马医疗政策下，2013年后，绝大多数医疗保险里都不可以再含有上限。这也许会帮到像史蒂夫一样的人，但这也是在此医疗政策下保险费会飞涨的原因。
史蒂夫的医疗账单包括了当天他在慈爱医院接受手术所产生的一切常规费用及惯例的加价费用。其中一个项目为 “标记皮肤使用费”，收费3美元。这个项目其实就是用一支笔在史蒂夫的背上描出之后做手术将切割的部位，而这支笔大概是可循环利用的罢。除此之外，还有31美元的 “手术台皮带使用费”，即用宽而厚的皮带将史蒂夫固定在手术台上所产生的费用。在这一项的下方，还有32美元的 “毛毯取暖费”，即用毛毯垫在手术台上为患者保暖而产生的费用。当然，这条毛毯肯定是循环利用的。就算医院用了一条崭新的毛毯，在易趣购物网上才卖每条13美元而已。再往下4行，是39美元的 “外科医师工作服费”，即为患者主刀的外科医师在手术时所穿的工作服费。同样的工作服，在网上，180美元可以买30件。上述这些费用，无论是国家老年人医保体系还是任何大型的医疗保险公司都不会为参保人支付；这些费用统称为医疗设备使用费，仅此一项，史蒂夫这一次手术便花去了6289美元，但这些杂费实在毫无道理可言。
总计来说，史蒂夫为这些基本的医疗和外科手术用品所支付的账单为7882美元。除此之外，他还需支付1837美元的 “药品一般分类”费，其中的药品包括杆菌肽 （108美元）。但这已经是史蒂夫面临的所有问题中最好解决的了。
花费最大的项目是美敦力公司的神经刺激器，这也是慈爱医院从史蒂夫手术中获得的最大利润。该项目的花费是49237美元。
据另一家医院的首席财务官所说，美敦力公司神经刺激器的批发价格“约为1.9万美元”。而由于慈爱医院是一家主要的连锁医院，它购买该刺激器的价格还能降低5%至15%左右。假设慈爱医院购买一台神经刺激器花了1.9万美元，那么在将它卖给史蒂夫先生后，医院方面净赚了3万多美元，边际利润率高达150%。医院在为昂贵的可植入医疗器械定价时往往有一个共同点：即医院通常以购置该设备成本的2.5倍将其出售给患者，这使得医院的利润率保持在150%左右。
正如史蒂夫在接到他的医药费单时所发现的那样，仅仅因为神经刺激器，他的保险就已经超过了年度支付上限。他的账单总额是86,951美元。在他的保险支付了第一个4.5万美元后，他仍旧欠4万多美元，而这还不算医生开出的账单。（我没有看见史蒂夫的医生开出的账单。）
仁爱医院为天主教慈善修女会所有。根据美国国税局最新的免税慈善机构档案，它的使命是“通过改善健康状况，完成耶稣疗救终生的职责”。慈善修女会会员在中西部地区拥有31家连锁医院及300家诊所联号，并且在堪萨斯州托皮卡市有一家位于名叫柏林惠勒（Berlin-Wheeler Inc.）的医疗账单催债公司。俄克拉马州的诸多法院都有针对仁爱医院病人的诉讼，而原告正是柏林惠勒公司。据其最新的纳税申报单显示，截至2011年6月30日，慈善修女会会员连锁医院俄克拉马州分院财年收入为3.37亿美元。其中3400万美元为利润。那是在付给10名董事每人30多万美元后的数值，也包括给当地官员的78.4万美元以及给医院院长的43.8万美元。
这份报告不包括监督仁慈健康中心（Mercy Health）的官员。该中心隶属于俄克拉马州的仁爱医院。慈善修女会的全部连锁医院那年的总收入为42.8亿美元。位于密苏里州斯普林菲尔德市（该市人口为16万人）的医院年收入为8.807亿美元，利润3.19亿美元。美国国税局记录了仁爱医院总公司董事的收入，包括与其相关的各非赢利性机构。据仁爱医院档案显示，中心总裁兼首席执行官林恩·布里顿（Lynn Britton）收入为193万美元，执行副总裁迈拉·奥布琼（Myra Aubuchon）收入为370万美元。仁爱医院的七位董事人均收入是100多万美元。仁爱医院的税务档案还包括一份来自安永会计师事务所的审计，审计结尾显示，该连锁提供的慈善医疗福利占其上一年收入的3.2%。不过，审计员指出，这一数值是基于所有账单的费用，而不是仁爱医院提供相应服务的实际支出，即价目表上的定价。假设仁爱医院的实际成本是价目表定价的1/10——也许更少——所有慈善医疗福利实际支出占仁爱医院1%年收入中的3/10，即42.8亿美元中的1300万美元。
仁爱医院的网站上列出了它的18人媒体团队。蕾切尔·赖特（Rachel Wright）是团队中的一员。我事先发给了她几个问题，包括关于赔偿以及仁爱医院针对柏林-惠勒及史蒂夫（为保护其隐私，我改掉了他的姓名以及去医院看病的日期）的催债行为，赖特告诉我说，无论是布里顿还是其他人都无法回答这些问题。
赖特说，医院的律师已经认定，讨论史蒂夫的账单将触犯《健康保险隐私及责任法案》关于保护病人医疗记录隐私的相关规定。于是我指出，只是想问关于医院对标准项目的收费问题，如手术服、基本血液测试、电热毯，甚至是一些医疗设备，不会涉及到单个病人的情况。“每一样东西都是病人特需的，”她回答道。甚至是一件手术服吗？“是的，甚至是一件手术服。我们不能和你谈论这个问题。这有违法律规定。”她也拒绝让我和医院律师讨论他们的法律分析。
躲在隐私法案背后以逃避关于手术服收费的问题是一种缓兵之计，但是仁慈健康中心也许有合法的理由不去谈他们以49237美元卖给史蒂夫的美敦力（Medtronic）的设备是花了多少钱买来的。制药公司和医疗设备公司惯常地将法律条款插入销售合同中，禁止医院泄露他们出了多少钱以及拿了多少折扣的消息。2012年1月，一份美国政府问责办公室（Government Accountability Office）的报告发现，“缺乏植入性医疗器械（IMD）的价格透明度以及医院支付出去的数额的变化，这产生的问题在于医院是否获取了可能得到的最高价格。”
缺乏价格透明度并非美国政府责任办公室发现的唯一的潜在市场失灵现象（potential market inefficiency）。“虽然医生们没有参与价格协商，但是他们经常对某些生产商和植入性医疗器械表现出强烈的倾向性，”美国政府责任办公室写道，“鉴于同一家医院的医生会有不同的偏好，对于医院来说，要想从特定生产商得到较大的折扣似乎有些困难。”
“医生们没有群体购买特定的一种可植入仪器的动机,”制定奥巴马医疗政策的白宫关键智囊、宾州医院副院长厄姆纳尔解释说，“就算是在最单纯的情形下，这也折杀了市场效率。”
情形不总是单纯的。2008年，健康和人类服务部门的助理调查官格雷戈里-丹斯克告诉议院委员会，“内科医生们通常从医学仪器公司那里通过股票、版税协议、咨询协议、研究费和伙伴关系得到丰厚的补助。
这位助理调查官随后透露了这些补助可以惊人到什么程度：“我们发现在2002年到2006年之间，控制了75%的臀部和膝盖艾伦市场的4家制造公司在大约6500份咨询协议下支付给了内科医生咨询员们超过8亿美元。
丹斯克指出，其它的医生将利益冲突延伸到了咨询费以外：“另外，内科医生持有医学仪器制造商和相关生意的股份似乎是医学仪器领域的新潮流……有时候，内科医生即使对生意没什么帮助也会获得丰厚的分红，虽然他们具备为公司拉生意的能力。”
2010年，美敦力公司和一家医药科技贸易组织的几个成员一起，开始将潜在的冲突透明化——它将支付给内科医生的所有薪金都公布到了网站的一个叫做“内科医生联盟”的板块。这项自发行为正好赶在奥巴马医改法案实施之前，后者对所有获得联邦医保或者国立卫生研究院资助的医生（这基本包括了全美所有医生）作出了一项类似的薪水曝光规定。非盈利公益新闻组织ProPublica也整齐漂亮地将医生薪水数据在其网站上整理了出来。尽管冲突没有消除，它们至少被公布了——尽管是在网站上，而不是由医生按要求直接向病人公开。
这些矛盾会导致医生给病人开过量或偏贵的药，但这些不是这一市场的核心问题。更为根本的脱节在于，仁慈医院替史蒂夫付给美敦力公司的钱与医院的要价之间没什么关系。原因何在？因为他事先不知道价格。
另外，调查显示，在合理范围内，价格偏高或偏低不会对顾客的决定产生多少影响。和传统市场相比，顾客对医保报销范围内的费用价格敏感度较低，即使病人们罕见地事先知道了价格，情况也是如此。如果你病痛缠身或已生命垂危，你会因为治疗费用比预期的要高5%或20%而拒绝治疗吗？——当然，这是在你事先知道了预期价格的前提下，而事实上你是根本不知情的。
最近，关于病人对医疗设备提价有多敏感的问题出现了新的情况。奥巴马政府认识到器械制造商背后的巨大利润后，决定按设备销售额的2.39%进行征税。政府打算从这笔巨额利润中收回一部分，用于奥巴马医改的补助以及更大范围的保险花费——这部分保险费用有时将高于设备费用。但医疗器械产业迅速在华盛顿集结，力推撤销这项征税的法律。他们主要的观点是，2.39%的价格涨幅会减少销量，这将使该规模达1360亿美元的产业所提供的42.2万个岗位消失很大一部分。
这笔小小的税收可能带来的厄运与医疗保健市场消费者价格敏感度的大量研究结果相矛盾。它也忽略了麦肯锡的利润率数据。麦肯锡的数据证明，现如今，器械制造商的发展前景十分广阔。2011年，麦肯锡针对医疗行业客户的一项调查显示，器械制造商们是迅速发展的医疗市场中的超级巨星。美敦力公司处于这一集团中游。在1990至2010年间，美敦力每年复合年度回报率达14.95%。也就是说，他们1990年投资的100美元在20年后升值为1622美元。因此，如果额外的2.39%的税收会给像美敦力这样的公司所在的医疗市场产生影响以致销售额下降的话，那么医疗行业为什么要抬高价格而把这种影响转向顾客呢？根据利润率来看，几乎没有这个必要。
美敦力公司发言人唐纳·马奎德说，公司不会讨论销售额或是在史蒂夫的神经刺激器上所获得的利润。但是，2012年10月的证监会季度文件（SEC filing）显示，其脊椎“产品和治疗”“仍然受到外科医生的普遍欢迎”，并且其成本是价格的24.9%。其中很有可能包括史蒂夫购买的器械。
对于一家生产实体产品的公司而言，75.1%是一个异乎寻常的高利润率。苹果公司也生产高端、高科技产品，但它的总利润率为40%。如果神经刺激器也有这样丰厚的利润，就意味着如果仁慈医院付1.9万美元给美敦力公司，该公司的成本是4500美元。不算上销售费用、经费和管理支出（包括首席执行官的薪资，2012年这一数值为2.5亿美元），美敦力公司的净利润约为14500美元。
来自仁慈医院的优惠
医疗账单专家帕特·帕慕尔曾给史蒂夫的保险公司提过建议。当她受理仁慈医院的账单时，她准备了合计约4000美元的收费列表，列出了她认为最过分的收费项目，如手术服、电热毯和记号笔。列表上只写了她认为很明显不允许的收费。“我没有对所有收费项目提出质疑。”她说，“因为那样会惹恼他们。”
医院很快就对这些项目作出了让步。对于剩下的8.3万美元，帕慕尔请求打六折。联合保险（The Union）这样的小公司在仁慈医院所能享受的折扣范围内。这样，账单上将剩下5万美元，保险公司承担其中的80%，约4万美元。
于是乎，史蒂夫的账单上剩下1万美元。
西恩·瑞兹就没那么幸运了。他的账单不仅有昂贵的利妥昔单抗（Rituxan），而且还有一系列常见的收费项目，如泰诺、验血和普通物品。其中有一项是我在其他账单上没有发现的：安德森癌症中心的每一片酒精消毒片要价7美元。这只是一小块方方正正的酒精棉。在网上，一盒100片装的酒精棉卖1.91美元。
我们看到，多数医院高管捍卫这种开价行为，他们总是说会跟病人协商价格。但是病人通常不知道他们入院后还要议价。当然，医院也不会让他们知道。不管怎样，由于雷基一家的保险不够，他们要全额支付安德森癌症中心的账单。对公开滥收费（小到可以收一小方酒精棉的钱）的现象，院方发言人潘恩唯一的辩解是：“很难比较一家零售商店出售的普通商品和癌症中心提供的高度专业且有针对性的护理之间的价格。”她在一封邮件中写道。同时，医院还对这一“专业且有针对性的护理”收取每天1791美元的病房费。
先不说安德森癌症中心给瑞兹的利妥昔单抗开价13702美元，位于供应链顶端的医药公司利润也同样可观。利妥昔单抗是百健艾迪（Biogen Idec）的主打产品。百健艾迪每年的销售额有55亿美元。其首席执行官2011年薪酬11331441美元，比他2010年的收入高出20%。利妥昔单抗是百健艾迪和基因泰克公司（Genentech）合作生产销售的药物。基因泰克总部位于南旧金山，是生物科技行业的先行者。基因泰克在其官网上吹嘘利妥昔单抗，跟罗氏制药公司在年报中的做法如出一辙，后者以450亿美元收购了基因泰克公司。去年九月的投资者大会上，罗氏制药公司首席执行官斯万强调说，罗氏能够保持高价格和利润是因为它注重“与众不同的疗法”。利妥昔单抗这一神奇抗癌药物无疑达到了这一要求。
百健艾迪发言人称不能透露公司在制药上的成本。不过根据其最新的年度报告，百健艾迪的销售成本，即生产和运输之外所需的额外费用，仅占售价的10%。这一费用比大部分软件公司所耗费的销售成本要低，并且软件公司通常不会生产任何实体产品或是需要运输的产品。
这就意味着，百健艾迪及基因泰克只花了300美元来制造、测试、包装利妥昔单抗，然后花了3000至3500美元把药运输到安德森癌症中心，最后医院以13702美元的价格卖给瑞兹。
2013年伊始，由于付不起进一步治疗的费用，雷基回到了俄亥俄州接受治疗。至于13702美元一剂的利妥昔单抗，俄亥俄州的医生告诉他，基因泰克有一个慈善项目可以让他免费得到治疗。“安德森癌症中心从来没有透露过一丁点关于基因泰克项目的事情。”斯达芙妮·瑞兹说，“他们做的就是在我们面前把钱拿走。”
基因泰克发言人夏洛特·阿诺德不会透露，在过去几年里，有多少人像瑞兹一样，买了本可以免费的利妥昔单抗。她只说，1985年以来，基因泰克已经“向美国未投保险的患者捐赠了28.5亿美元免费药物”。这看起来很多，但如果把数据分解后就并非如此了。阿诺德说，这28.5亿美元是基于制药商给出的价格，而不是基因泰克的生产成本。根据基因泰克1985年以来的历年成本和收入，这些捐赠只占基因泰克不到1%的销售额。这并不像斯万在投资者大会上说的那样可观。
尽管如此，基因泰克给瑞兹的资金支持比安德森多。瑞兹的妻子反映说，他“状态不错，病痛正在减轻。”
安德森癌症中心发言人佩纳强调说，医院在用自己的钱给病人提供经济补助，但是州议会限制了对德州居民的这种帮助。同时她还说，安德森“尽一切努力”让病人知道医药公司的慈善项目。2012年，2.4万名住院病人和门诊病人中，有50名受到慷慨资助得以接受利妥昔单抗治疗，其中还有一名不是来自德州。
重症又要付多少钱呢？
当医疗关系到生死存亡时，医保消耗的钱就达到了一个新的量级。账单多得让人看都看不完，更别说付钱了。
患者史蒂夫2011年1月诊断出肺癌，他的妻子爱丽丝就知道，他们只是在花钱买时间。关键是，时间到底值多少钱？
爱丽丝在家经营一所儿童护理中心，每年赚4万美元左右。她解释说：“（史蒂夫）一直在说，不管怎样，多活一秒是一秒。而我要考虑开销，还有我和女儿将要面临的债务。”2011年11月，他在北卡罗来纳的家中去世时，共活了11个月，而爱丽丝的账单共计902452美元。
史蒂夫从加州达利城的塞顿医疗中心（Seton Medical Center）回家后，他们家的第一张账单就来了。34.8万美元的账单上满是常见的坑人项目：88片装糖尿病测试条每盒18美元，而在亚马逊上则是27.85美元/50盒；19粒装盐酸每盒24美元，而药店每件5分。还有四盒消毒纱布片，每盒77美元。以上没有一件是算在已经提供的服务中的。塞顿两天的护理为每天13225美元，重症护理12天（每天7315美元），还有一天在普通病房（15天的总费用为120116美元）。另外，还有CT扫描20886美元，化验24251美元。
我问爱丽丝关于漫天要价的问题，例如在清单中列有糖尿病测试条或是纱布片等。就像笑话中的林肯夫人被问及觉得演出如何那样，爱丽丝回应说：“你在开玩笑吗？”“我在处理我丈夫的事情，他被诊断出肺癌四期。我只关心这个……你以为我会一项一项地看吗？我只看了总额。”
史蒂夫和爱丽丝不知道医院把给人们开账单当成是公开拍卖活动。因为没有一张医疗账单上会写：“你最高出价是多少。”这对夫妇只知道账单上的价格达到了联合健康保险政策规定的5万美元的最高值——史蒂夫上一年在一所社区大学工作时买了这份保险。“我们震惊了。”爱丽丝回想道，“我们看着总数却没有办法应对。于是我们就把所有的账单放进一个盒子。我们没法儿看着它们。”
联合健康保险付给塞顿医疗中心的5万美元可以抵扣8万美元的欠款，因为保险公司承担的费用会按它与塞顿商定的折扣来算。付完8万美元后，史蒂夫和爱丽丝就要靠自己了，他们不会再有任何优惠。在她丈夫就诊后的四个月，一个偶然的机会，爱丽丝知道了加州门洛帕克市的账单律师帕特西·斯通，她的客户一般都是遭遇保险索赔问题的中产阶级。斯通看到爱丽丝要支付的高额账单，为史蒂夫和爱丽丝感到难过。爱丽丝说：“她花了很多时间帮助我们，都是免费的。”而平时，斯通的咨询费是100美元/次。很快，斯通就说服塞顿减掉34.8万美元中的29.7万美元。她的理由很简单：史蒂夫家无论现在还是将来都不可能支付这笔费用，或许他们运气好能凑够3000美元。
联合健康保险支付了5万美元，他们自己付了3000美元，减掉29.7万美元就等于打了1.5折。据最新财报，塞顿有很多这样的折扣和减免，其最终收入只有账单开的18%。这是平均82%的折扣率，而其他医院的平均折扣率为65%（除了安德森癌症中心和斯隆凯特琳癌症中心收到了50%的账单数额外）。塞顿的优惠也许可以解释为什么它是我查到的唯一一家有少量运营亏损的医院——塞顿去年的财务报告显示，它有500万美元运营亏损。
当然，如果史蒂夫家没有遇到斯通，那些费解又骇人的账单将会在盒子里垒成堆。妇女慈善医疗系统首席执行官罗伯特·伊塞拥有并管理塞顿。他通过一封公关助理的邮件拒绝评论任何关于他的医院的账单或是收费政策。他多次被要求对24美元的烟酸片、18美元的糖尿病检测条和77美元的纱布片做具体回应，他均表示拒绝。
我在邮件中紧接着问他，医院明知道病人无法按时支付钱款，但仍寄给他们那些不可能完成的账单——在特殊的敏感时期，医院是否会感到担忧？对此，他也拒绝回答。
史蒂夫在塞顿接受第一次治疗后，各种账单接踵而来。他也可以购买加州政府成立的高风险保险公司的保险来处理这些账单。这样会有用，但效果没有那么明显。每月1000美元的保费对于一个月收入约为3500美元的家庭来说，是个重担。并且它限定每年支出额度为7.5万美元，而史蒂芬家会在差不多两个月内花掉那些钱。
账单还在累积。史蒂夫是红杉医院的住院病人，继塞顿后，他在一月底到十一月期间也是红杉医院的门诊病人。红杉医院给了史蒂夫28张账单，所有的价格都是开价者定价，包括9.9万美元、6.1万美元以及2.9万美元的发票。门诊病人化疗诊所要求支付8.5万美元。一家外部实验室要11900美元。
斯通把这些账单和其他账单一起制成了一张详尽的账簿，记录了美国重大疾病创造的GDP。七月，斯通发现史蒂夫和爱丽丝应该有资格申请联邦医疗补助。但悖论是，医疗补助是联邦和州政府的联合项目，旨在帮助那些同时享受联邦医保的穷人。虽然现在全美大部分争论的焦点在医疗保险上，但是若加上医疗补助的子项目“儿童健康保险”，医疗补助覆盖到的群体事实上更大，达到5.62亿人，而医疗保险的覆盖面则为5.02亿人。
史蒂夫和爱丽丝发现，联邦医疗补助的限制也小一些。大部分政客和媒体都没有像关注医疗保险一样关注医疗补助，也许是因为同样的原因：其补助对象是贫困人口。这两项方案间的主要区别在于：医疗保险方案的规定在全美国都是一样的，而医疗补助则是主要由州政府规定，因为州承担了大部分资金。根据斯通的消息，史蒂夫和爱丽丝很快就会满足规定。在获得医疗补助前，史蒂夫家每个月要付3000美元的医疗账单，而这是爱丽丝每个月税后工资一大部分。
这些掉堆积如山的账单中，医疗补助将帮他们支付前五个月的账单，即到二月份。不过他们必须先凑够1.5万美元。“我们离这个数差得远了。”爱丽丝回忆道。
于是，斯通说服红杉医院，如果医院同意他们用联邦医补的钱来支付账单（尽管医补会享受较大优惠），那么它应该为史蒂夫提供1.5万美元的“信贷”——也就是说，先不收这笔钱。对于大部分的账单，红杉医院同意这么做。很明显，这是史蒂夫夫妇永远都不可能自己去掌控的一种策略。处理掉了红杉医院的大部分债务，这对他们而言是巨大的解脱，但在2011年秋史蒂夫去世之前，他们仍有数万美元的账要付。同时，他们还源源不断地收到账单。“我们开始讨论化疗的费用。”爱丽丝说。“这最终导致了我们之间的紧张关系。”她说，“医生告诉我们，安排好的下一次化疗能让他多活一个月，不过会很痛苦。于是他放弃了。”
史蒂夫逝世一周年之际，也就是去年年底，斯通已经和他的医生、诊所以及其他供应商定下了很多协议，这部分是医疗补助没有触及的。其中一部分较为慷慨，比如塞顿。在史蒂夫弥留之际，塞顿的家庭保健护工免费为其进行护理，包括感恩节的周末。“他（斯通）是一个无私的人，”爱丽丝说，“他说他这样做是为了得到认可，因此他没有问我们要钱。”
另一些人则比较顽固，包括一些医生。他们坚持要求全额付款，或是给出最低限度的优惠。此外还有一些则早就把账单卖给了专业收债人。爱丽丝和斯通仍在希望医疗补助能够帮助他们处理掉其中一部分或是大部分债务。
2012年结束了。爱丽丝自己支出了约3万美元（包括给塞顿的3000美元），另外还有14.2万美元的债——这是她在最低谷的时候被迫打扑克碰到了最差的牌欠下的。她仍不断收到讨债者们的信件和电话。“每时每刻我都在想那14.2万美元。这笔钱就悬在我心头。”爱丽丝在十二月时说。
她说，通过这件事她得到的一条教训就是：“我永远也不会再婚。我不能冒这个险。”
二月初，爱丽丝告诉《时代》周刊，她卖掉了她丈夫俄克拉荷马的一个小农场，并且从医疗补助和一笔小额人寿保险中得到一些钱，最近还掉了大部分债务。
132303美元：化验“提款机”
2012年初，50多岁的丽贝卡和斯科特夫妇在达拉斯过起了舒适的半退休生活。斯科特成功地卖掉了他的小型制造业公司，然后为其他公司做兼职咨询。丽贝卡在经营一家小型销售公司。3月4日晚饭期间，斯科特开始感到呼吸困难。丽贝卡火速将他送到德州大学西南医疗中心急诊室。丽贝卡回忆说，夫妇俩当时都以为斯科特要死了。
那时候丽贝卡不会想到如果斯科特活了下来，那些账单将如何改变他们的生活，更不会担心每日例行化验产生的大量费用。斯科特在医院待了32天，肺炎终于得到控制。丽贝卡回忆道：“在第四还是第五天，我在医院里坐着觉得无聊，于是下楼去营业厅，想查一下保险的情况。”她说她记得保险“有些限制条款”。
“就算是那时候，账单已经超过了8万美元。”她回想着，“我简直不敢相信。”
营业厅里的女子不露声色地告诉了丽贝卡更多坏消息：她在安舒龙健康保险公司的保险政策每年的支出限额为20万美元。由于之前健康保险公司已经帮他们付过一些赔偿金，所以斯科特夫妇很快就会超出这个限额。在西南医疗中心每天的食宿为2293美元，而且这还没有算上其他所有实际费用。
斯科特出院时，他那161页的账单共计474064美元。院方告诉斯科特和丽贝卡，在他们的保险金抵扣掉之后，还剩下402955美元。收费最高的部分是斯科特的住院费，为73376美元；“呼吸费”为94799美元，大部分是给斯科特输氧，检查他的呼吸，以及每天多次督促他进行吸氧疗法，每次134美元，联邦医保将为这部分支付17.94美元；“特殊药物”108663美元，主要是非特殊药物，如“9%氯化钠”。这是一种标准盐水溶液，西南医疗中心估计是给斯科特进行静脉注射以保持他体内的水和盐含量。（这种溶液也用于浸润隐形眼镜镜片。）你可以在网上花5.16美元买到一升这样的溶液（为方便静脉注射，袋装生产）。斯科特则要花84到134美元买成打成打的盐水溶液。
还有132303美元的“实验室”费用，包括数百次验血、验尿，每次价格30至333美元不等。对于这部分，联邦医保要么分毫不付，因为它是病房费用的一部分，要么付7%到30%。医院发言人罗素莱恩称，没有人可以讨论定价操作，无论是德州西南医疗中心年薪124.4万美元的院长达尼尔帕多斯基，还是任何其他行政管理人员。“法律不允许我们讨论如何开账单。”他解释道。
通过朋友的朋友，丽贝卡找到了派特西-帕慕尔。她是弗吉尼亚赛伦市的那位账单律师，帮助过俄克拉荷马的史蒂夫应对账单问题。帕慕尔的医疗康复服务是蓝十字蓝盾协会的赔偿金处理公司，她的两个成年女儿也在里面工作。她的一个女儿在一场意外后被送到了急诊室，随后帕慕尔被当地医院的账单震惊了，于是她入了这一行。她说，那份账单包括了诸如检查灯上的灯罩。她开始把帮朋友们看账单作为一种爱好，随后决定开这家公司。
帕慕尔至多只能让德州西南医疗中心提供信贷，不过这对夫妇还将欠31.3万美元。帕慕尔在一份详细的申诉中说，仍有总计11.3万美元的超额收费。这些超额并不是因为价格太高，而是因为她选出来的那些项目根本不应该被收费，包括5890美元的盐水溶液，还有65600美元的氧气。她主张这些应该包括在医院食宿费中，而不应该进行二次收费。
根据我从医药账单律师那儿得到的消息，帕慕尔的论述引起了强烈反响。事实上，她断言，斯科特在重症监护室中一些项目的收费达到了三次重复收费的程度。“首先，他们索要每天2000多美元的重症监护室费用，因为这是一间重症监护室，里面具备所有的特殊设备和医务人员。”她说。“其次，重症监护室中输血或输氧的一些工具需要支付1000美元……另外，还有50或100美元是每件工具、绷带或是任何配套部件。那是三次收费。”
这对夫妇仍在努力，但是医院坚称斯科特欠下了31.3万美元的账。那还不包括丽贝卡所说的几千美元的医生费用，以及斯科特复发后去第二家医院的7万美元。医院目前唯一的让步仅仅是减掉账单中的20万美元，前提是斯科特家能迅速支付账单，或是在24个月内分期支付31.3万美元的全部金额。“我怎么可能现在就签下一张20万美元的支票呢？”丽贝卡说，“我有整盒整盒从催债人那儿收到的通知……我们无法申请慈善援助，因为我们有资产，不能算作穷人。”她补充说，“我们曾经以为我们已经安定了，但现在我们处在危机边缘。”
那不是保险
“人们常常会以为他们有很好的保险，尤其是富裕阶层，直到他们知道他们没有。”帕慕尔说。“我的大部分客户是有保险的中产或中上层人士。”
斯科特和丽贝卡是从安舒龙保险公司买的保险。安舒龙保险公司卖健康保险给小公司，并且只能给他们的员工或是个人支付掉十分有限的一部分资金，而这些人往往无法从雇主那儿拿到保险，也不能申请医疗保障或医疗补助。安舒龙也向雷基一家卖了保险，但该公司只帮肖恩·雷基支付了每天2千美元给安德森癌症中心。
虽然安舒龙的市场资料和政策文件中详细说明了其支付范围的严格限定，但对它的顾客而言，似乎上百美元一月的健康保险诉求远比理解这些细节要引人注目。“的确，我们知道其中有一些限制。”丽贝卡说，“但当你看到这些限制埋没在上千美元中时，那些就可以接受了。直到你摊上事儿，才会注意到。”
上百万种保险方案限定了年支出额度。不过雇主买的更为普遍是限额为50万或75万美元的保险。一旦遇到致命疾病，这笔钱很快就会消耗一空。因此，奥巴马医疗改革禁止了理赔金限额，并且到2014年，全面废止年支出限额。这样将保护像斯科特和丽贝卡这样的人，但也会因为保险公司在没有边界限定的情况下承受更大的风险，使个人的保险费用升高。
但是奥巴马医疗改革基本上没有帮重压之下的斯科特和丽贝卡减轻费用。例如，斯科特花了13.2万美元做的验血、验尿等常规化验，相当于日均费用超过4千美元。如此惊人的无底洞难以填补。我估算，2013年，美国将有700亿美元用于做70亿次测试。也就是说，每人将进行16次测试，每次223美元。通过控制订购量或价格，可以很轻易地从这笔账中减少250亿美元。在这些超量订购的案例中，有很多是像斯科特这样要求延长住院时间的病人。他们的这种常规测试成为了医院每天的提款机。
“当你接受医学训练时，”一位参与制定奥巴马医疗改革健康保健政策的医生说，“他们会叫你做‘晨检’。你每天会有各种各样的血液测试和其他测试要做，这并非因为它们是必需的，而是为了和其他医生说话时有谈资。这就像你采集消息的方式……我敢肯定，60%的测试是没有必要的。”
奎斯特诊断公司（Quest Diagnostics）是美国最大的诊断器械公司。据报道，该公司2012年总收入为74亿美元。2012年营业收入为12亿美元，约为销售额的16.2%。
但那只是我们看到的医疗市场其他领域巨大利润的冰山一角。原因在于，像奎斯特这样的公司会从医生和诊所那儿采集样本，然后把测试结果反馈给他们，而这并非利润的大头所在。
真正的利润来自于没有中间人插手的自家实验室，比如收取了斯科特和丽贝卡13.2万美元的西南医疗中心的化验室。室内实验室占所有测试收入的60%。这是医院的主要收入来源。实验室也逐渐得到医生扶持，他们与同一领域的医生一起行动，为实验室和诊所提供资金。
这些实验室使实验收入迅速增加。同时，他们得到的份额也在不断增多。这些医院自己经营的实验室没什么销售成本，并且正如定价调查反复证明的那样，它们索价可以更高，因为医院或是合伙诊所有着诱人的顾客基数。
病人们做化验也有好处，因此他们也有医院去做更多的检验。《华尔街日报》去年四月报道称，医学杂志《健康事务》的一项研究发现，泌尿科医生以及他们的实验室“发现他们的前列腺活组织样本中的癌症病例比其他实验室寄来的要少，因此要求联邦医疗保障项目出资赞助他们分析还有72%的前列腺活组织样本”。
其实，在医院内部检测的做法及其带来的甜头正促使医生们联合组成实验小组。正如布朗克斯区某泌尿科医师说的，“拥有自己实验室的经济意义太诱人了。”更重要的是，医院和实验小组日益疏远。很多时候医院甚至要与他们签署同行间禁止竞争的协议，要求他们把患者送到伙伴医院。一些医院直接购买医生的研究。麦肯锡的调查显示，2012年，54%的医生的研究结果归医院所有，比10年前增长了22%。这是医院增加跟保险公司讨价还价的筹码的第一步。一项昂贵的副产品就是它使测试工作都在医院高盈利的实验室内完成。
当纳税人为实验室买单
无论是吉伯特设法还清价值近9418美元的“一跤”还是爱丽丝·D因为他丈夫治疗癌症欠下了14.2万美元债务发誓永远不再结婚，我们都可以看到，医疗市场未达到预期效果，受伤害的就是买单的个人。
当纳税人为实验室买单后，市场的情形就发生了重大的变化。
2011年7月，一为88岁的老人在他费城外的家里突发心脏病，我们暂且管他叫“艾伦·A”。他在马尔顿医院的重症监护室里躺了两个礼拜，最终活了下来。
马尔顿医院是四家连锁医院中的一家。根据该医院2010年的记录， CEO的年薪是307.3万美元，其他两位高管的年薪分别140万美元和170万美元。而它2010年的收入为6.337亿美元，营业利润为9100万美元。后来艾伦还在附近的一家疗养中心住了三个星期。
联邦医保迅速解决了这两家医院268227美元的账单，只支付了43320美元。而艾伦·A除了支付100块的杂项开支，一分钱都不用花。这是因为住院护理费用100%由医保报销。
据艾伦说，马诺疗养中心（ManorCare）给他提供了“良好的的护理”，他住在一间“还不错，但不够豪华的病房”，住院3周的费用由医保报销了11982美元，平均每天物理治疗、检查等费用为571美元。非紧急情况下，医院可以不接收有医保的患者，且拒绝提供优惠，但是马诺疗养中心还是接收了他。事实上，该院欢迎这些患者，还鼓励医生们优先照顾他们。
医疗保健提供方可能会不满医保项目的收费表，但是医保项目付的钱想必给马诺中心带来了利润。该医院是蓝筹私募公司——凯雷投资集团——的投资项目之一。
大约10年前，时年78岁的艾伦在斯隆凯特林医院被诊断患有非何杰金氏淋巴瘤。医生告诉艾伦，他愿意对艾伦实施新的化疗方案。但医生警告称，他还从来没有在艾伦这个年龄的人身上用过这种疗法。
治疗起作用了。10年后，艾伦依然处于恢复期。他现在每隔6周就去一次斯隆凯特林医院复查，主治医生会给他注射“人免疫球蛋白”，用来提升他的免疫系统。
2011年夏天，艾伦每次复查的费用基本是在7346美元左右，其中包括430美元的医生会诊费。
那几年共复查了8次（只有4次有医生会诊），每年维持艾伦的开销一共是57408美元。而他自己掏腰包付的钱不过是一个零头：平均每次7346美元中，他只需支付50美元。
某种程度上来说，斯隆凯特林医院对艾伦的治疗代表了美国医疗市场的最好服务。首先，很明显，当别的医生都放弃治疗时，他依然活着。其次，作为一名普通的退休药剂师，艾伦享受了富人才能享受到的服务，因为他选择了正确的保险。
医疗保险是这些保险的核心。包括艾伦在内，90%的拥有医保的人都能享受补充保险政策，该政策可以报销20%的就医和门诊费中的90%，而这些费用是不包含在联邦医保中的。
下面就以他2011年夏的账单为例，计算一下这些保险是如何为他节约开支的。
不算医生的340块的会诊费，斯隆凯特林的人免疫球蛋白费用共计7006美元。
加上几百块钱的各种杂项，斯隆凯特琳两项基本收费是一次5小时、每小时414美元的护士给药费，还有4615美元的人免疫球蛋白。
据艾伦介绍，护士一般一次照顾3到4位病人，也就是说每名护士每小时的护理费就高达1200美元之多。当我就每小时414元的收费向医院的财务规划经理保罗·尼尔森咨询时，他解释称其中的15%是管理费和间接费用，20%是利润，用来支付医保或医补病人的折扣，还有65%是直接而费用。但即使只算直接费用，依然假定护士只同时照看3位病人，护理费依然要800美元（1200美元的65%）。
不管斯隆卡特琳医院是怎么计算的，包括艾伦等享有医保的病人根本不用为此掏一分钱，而他们占了该医院病人总数的1/3。这一基于成本的定价公式使除药物外的各项收费达302美元，包括护士每小时的护理费和杂项。医保报销其中的80%，每项报销241美元，剩下的由艾伦和他的保险公司共同支付60美元，艾伦付6美元，他的保险公司安泰保险付54美元。
总而言之，斯隆卡特琳医院价值2400美元的定价表费用由联邦医保支付302美元，艾伦只要花6美元。
抗癌药物利益链
正是这张药费单让美国医药产业展现出了不同的一面，即使医保报销也无济于事。我们看到，即使有保险公司的超低折扣率加上医保更低的折扣率，定价表从食宿到泰诺（退烧药）到CT扫描的费用，也足以让医院的花费成为美国7500亿美元的医保费年年超支的主要原因。
下面我们就来看看，药费为什么会成为美国医保费超支的罪魁祸首。
根据国会制定的法律，联邦医保支付给医院的价格必须比药品的所谓“平均售价”高6%以上，平均价格想必就是制药商卖给医院和诊所的药品的均价。但国会并不控制制药商的定价权，制药商可以自由地设定价格。这在一个自由市场经济体中看似公平，但是当某种药物是绝无仅有的救命血清时，结果就一点都不公平了。
均价再加上6%的额外补贴，联邦医保把斯隆凯特琳医院对艾伦开出的4615元的人免疫球蛋白药费单减少到了2123元。制药商对医保机构说，所谓的均价上要加价6%就是这么回事。医保依然要承担其中的80%，而艾伦和他的保险公司共同承担剩下的20%，艾伦出10%，保险公司出90%。这样艾伦的花费是42.5元。
在实践中，平均价格并不是真正的平均。我问到的另外两家医院称，拿到医药公司的部分退款后，相同剂量的人免疫球蛋白他们平均只收1650美元。而且两家医院在抗癌市场的份额都无法与斯隆凯特琳相提并论。斯隆凯特琳的一位医生猜测，这种药的实际价格为1400美元。“制药公司给医院部分退款，这样医院就能赚的更多，就会促使医院更多地使用这种药，”该医生解释道。（医保机构的发言人只会说平均价格是基于“制药商给医保中心的价格数据且该价格包含了部分退款。”）
斯隆凯特琳医院的财务规划经理尼尔森称他的医院为艾伦支付的人免疫球蛋白的价格“略微高于”1400美元，但他并没有具体讲高多少，只是说“价格和收费的差价就是用来维持药房运营的费用——包括管理费——还有加成。”即使假设该医院的人免疫球蛋白的实际价格“多少高于”1400元，医院也能从医保2123元的报销金额中赚取大约50%的利润。因此可以说，医保为医院利润贡献了很大一块，而且当医院买药时，医药公司也跟着大赚一笔。
人免疫球蛋白的利润率
处于人免疫球蛋白供应链起点的西班牙制药公司做得比斯隆凯特琳还好。
人免疫球蛋白由人类血浆制造，可以改善免疫系统。斯隆凯特琳从美国百特国际或者是位于巴塞罗那的基立福公司（Grifols）购买该药。艾伦用的药便是来自基立福公司。
基立福公司在2012年上半年的股东财报中提及人免疫球蛋白血浆血清以及其包装业务，“北卡罗来纳州克莱顿生产”，说明书上这样写道。财报称，基立福公司的全球销量增加了15.2%，达162亿美元。在美国和加拿大，销量大增20.5%。“销售增长来自……主要的血清制品”在报告中被标出，因为“每升血清的成本下降了”。（基立福在全美运营着150家献血中心，它给每个献血者的报酬是25美元。）
基立福发言人克里斯托弗·希利不会透露艾伦使用的药物的造价和运费，但他说过公司生产的包括人免疫球蛋白在内的生物药品的成本约为售价的55%。然而， 一位熟悉抗癌药物行业的医生称，人免疫球蛋白的利润率一般较高。他估计艾伦使用的人免疫球蛋白制剂——斯隆卡特琳以1400或1500美元的价格从基立福购买并以2135美元卖给医保中心的药品——“收集、生产、测试和运输的总费用加起来不会超过200美元或300美元。”
基立福在美国的销售利润比其他发达国家要高得多，这是因为它在美国定的售价要高得多。绝大多数的发达国家意识到，很多制药公司尤其是生产独特救生药物的公司拥有很大的话语权，于是就对制药公司的定价进行监管，将它们的利润率限制在某一水平。其实，制药公司的市场公报不断警告投资者，越来越严格的价格管控可能会威胁其高额利润。不过，美国市场不在担心之列。
美国的监管环境跟外国相差太大。麦肯锡咨询公司的研究人员报告称，美国处方药的整体价格比其他发达国家的“同类药品高50%”。尽管受到限制，但是药物利润率依然很高，足以促使基立福、百特公司大力将产品销往这些国家。比如，基立福公司37%的销售收入来自北美之外的国家。
美国今年花在处方药上的费用高达2800多亿美元。而同样的药品别国则要便宜940亿美元。制药行业的解释是，美国会承担额外药物研发费用。姑且不问一个处于医疗开支危机中的国家是否会补贴别国，更不要问谁能代表美国人批准这项工作，单是算算公司的账本就会发现矛盾之处。
根据大制药公司的上市公告，研发费用一般占净营收的15%-20%。其实，基立福公司在2012年前3季度仅仅投入净收入的5%用于研发。5%或20%的研发费用都不会对这些公司净利润的基础产生多大影响。因为净利润不是毛利润，它是扣除研发投入后的利润。基利福的净营业利润增长达32.3%，这是扣除了研发、销售、管理等费用后的利润。换句话说，即使把公司所有的研发、包括代价不菲的药物研发费用计算在内，基利福的盈利状况也相当健康。所有这些数据都说明了一件事：像别国那样对药物价格实施管制会节省数百亿美元，同时制药公司依然会有客观的利润空间，其研发新药的积极性不会受损。
医保的手铐
美国的法律不仅阻挠政府限制药物价格，还规定最大的买家（即联邦医保）不能议价。这是国会送给制药公司的永久大礼（国会还接受了他们的理由，即不受限制的药价和利润是研发风险的必要保障）。国会曾多次禁止美国健康与社会服务部下属的医疗保障和医疗补助中心与制药商协商药品价格。联邦医保只要确定平均售价，再加6%的补贴。
与此类似，国会2003年通过医疗保障法案D部分，老年人将享受处方药的报销，而联邦医保不允许议价。
医保机构机构同样无权决定哪种药是浪费钱。业内人士所谓的疗效比较的争论，几乎在2009年将整个奥巴马医改法案推翻。
当时支持疗效比较的医生等医疗系统的改革者们仅仅提出了一个简单的论点：假设经过大量的研究，售价300美元的抗癌药物A与售价300美元的药物B的疗效相当甚至更好，难道付款的一方，即联邦医保不能排除B而选择A吗？但国会2003年通过的一项法案说：不行。该法案（依然要在均价基础上加6%）要求联邦医保为患者报销任何一种抗癌药（食品及药物管理局（FDA）批准）的费用。绝大多数州对保险公司也有同样要求。
斯隆卡特琳医院的流行病学医生彼得·巴赫是数家医疗政策机构的顾问。巴赫2009年在《新英格兰医学期刊》上撰文指出，医保开销的大头——抗癌药的费用——从1997年的30亿美元猛增至2004年的110亿美元。巴赫称该开支还在迅速增加，现在恐怕已经超过了200亿美元。
面对不断膨胀的账单，巴赫等政策专家们致力于推动奥巴马医改法案，设立以服务患者为宗旨的医疗效果研究所。通过细致的研究，医生不仅能够确定药物、还能确定CT扫描之类检查的比较效果。
然而，当详细的研究和审查过程都写进医改草案条款中后，国会却横加干预，并增加了8条限制性条款。第一条规定便是：研究结果“不能作为实践指导、承保范围、支付或政策建议的参考。”
有了这二十几个字，巴赫和他同事的努力都付诸东流。医保的巨额开销依然没有得到任何遏制。
“医疗机构看到这项调查之后会说，啊，这种药效果更好，价格一样，甚至更便宜，”斯隆卡特琳医院的首席运营官葛恩说，“但是他们什么都不能做。”
很多被扼杀在摇篮里的条款，包括向提供临终关怀的医生付费（安乐死除外），奥巴马的疗效比较让反对派大呼该条款制造出了“死亡小组”。批评者们怒斥，华盛顿那些当官的无权决定那种药适合哪类病人，或者哪些病人有权活下来。
反对声音最大的就是纽约州前副州长贝特西·麦考伊。麦考伊是卫生政策改革的保守派，她现在掌管着“减少感染死亡委员会”基金。她还激烈反对疗效比较。“医学期刊上到处都是疗效比较研究，这当然没问题，”她说。“但这种研究应当作为医生做决定时的参考，而非奥巴马之流替医生做决定时的参考。”
政策专家巴赫医生对飙升的药费非常失望，最近他和同事决定自己采取行动。他们在《纽约时报》评论版刊文称，决定停用大肠癌药物阿柏西普（Zaltrap），这种药月均花费是11063美元。他们称，所有的研究都表明，一种叫做阿瓦斯丁（Avastin）的药物具有同等疗效，但每月只需5000美元。他们表示，之所以做出这样的选择，是因为“典型的抗癌药，10年前刚上市的售价约4500美元（按2012年价格计算）；到了2010年，其平均价格就涨到了一万美元。两种这样的抗癌药每月要花掉3.5万美元。而药费负担越来越多的被转嫁到患者身上——其后果可能是灾难性的。”
阿柏西普的生产商赛诺菲公司的CEO第一个跳出来反驳巴赫及其同事的文章。这位CEO称，巴赫他们没有考虑实际情况中需要的剂量差异。但是4周以后，赛诺菲将该药的价格减半。
干得好，当官的
从数据上看，联邦医保就像是一匹脱了缰的野马。自林登·约翰逊总统于1965年签署医保法案以来，众议院筹款委员会预计到1990年，该计划将耗资120亿美元，但实际耗资是1100亿美元，今年这一数字很可能会达到接近6000亿的规模。这是因为美国老龄化人口增多，医保覆盖的报销范围越来越大，医疗费近年也暴涨。此外，联邦医保被捆住了手脚，无法协商药价或耐用医疗器械的价格。但是开支的增加跟麦考伊抱怨的所谓“当官的”管理不力没关系。
不过，研究一下艾伦的医药账单审核及处理的过程会让人眼界大开，而且这在医保系统中算是最让人鼓舞的一个环节了。
处理过程迅速、精确、方便顾客且科技含量很高。而且它完全是由一支与私企有密切合作的公务员队伍默默完成的。有人呼吁将联邦医保私有化，代之以“医疗券”，这样享受医保的人群就能用政府补贴去私人保险公司买保险。现行医保系统的相关人员中，私人承包商（8500人）比政府工作人员（700人）多得多。
一天15亿美元
斯隆卡特琳医院将艾伦的账单通过电子系统送到医保中心，该账单全部根据医保规定进行了精细的编码。
编码有两种基本格式。第一种编码是从7000种治疗中识别出哪项是由医生做的，比如胸部X光、心脏移植手术或诊断新患者病情（诊疗费要比老患者贵——用的编码也有差别，因为新患者一般会花更长时间）。假如某患者的病情棘手，那么这些初步的诊疗程序将采用不同编码；比如，急诊室诊疗有两种编码。程序会根据医生工作地点的生活费用、医生是在自己的办公室（报酬会更高）还是在医院给病人看病等等差异做出相应的调整。
一支由美国医疗协会组建的医生队伍每年都会对这些编码进行审查，并向医保机构提交修改建议。医生有时会为了价格争论不休，比如哪些治疗中的哪些特殊病情需要更多时间和专业知识，因此价格也应更高，这样一来编码就会变得有些麻烦。不过该小组提的绝大多数建议都会被医保机构采纳。
第二种编码是用来支付医院的服务费用。有数千种编码分别对应脑部手术、阑尾手术或突然晕厥等。医保机构规定，全国所有的医院必须将费用报告中的每种诊疗项目——包括从管理费用到护理人员到手术室器材等项目的拨款——都要记录在案，每项的收费也要跟综合平均价格相当。
医院没有夸大其费用的动机，因为这是违法的，而且每家医院获得的报酬不是根据其自己上报的开销，而是根据所有医院的平均开销，这会随着不同的地区和其他因素做出适当调整。除了急救服务，所有医院都没有义务收治纳入医保的患者且承担相应的费用，但是他们都并没有拒绝。
类似的编码也用于计算实验室和诊断检查如CT扫描，还有急救车服务，此外还有像艾伦账单中的配发药物。
“我告诉朋友们我的工作听起来很无趣，但其实很有意义，”黛安·科瓦奇在马里兰校园的医保机构工作，职位是供应商计费小组的副组长。“我们正在实施的计划能帮助数百人人，我们每个人都以此为荣。”她说。
卡瓦奇在医保机构工作了21年，她管理的计算机每天将处理超过300万份的账单，确定每个账单的合理费用，每天通过网络转账超过15亿美元。
我最近跟科瓦奇和她的三位同事共度了一个上午。他们四个人负责监管数千条指令的编写和审批，这些指令将会发送给编码员，他们也是私人雇员，分别来自惠普、通用动力公司等大型客机公司。他们编写的代码将确保医保机构支付了恰当的款项，并且能够把任何不该支付的项目从账单中剔除出去。
比如，为了贯彻奥巴马医保中的要求——“某些预防性的就诊（如结肠镜检查或避孕服务）将不再列入医保中门诊共付的20%”，就有数百条代码指令需要更改。更加复杂的是，有些诊疗仅限于一年一次，这就意味着这些指令必须能够追踪患者就诊的时间间隔。
如果操作得当，编码能够对任何账单上的偏差进行“修改”——假如一名医生在一年内为同一名患者做了两次预防性诊疗(preventative-care)，那么通过代码的检验，这些问题账单都会被退回或否决。这些程序都是机器自动完成的，没有人去阅读这些账单。“我们第一阶段的目标就是所有人都不必碰账单，”负责修正医生账单的莱斯利（Leslie Trazzi）如是说。
艾伦的账单会传送至肯塔基州谢尔比维尔的数据中心，该中心由私人公司（隶属于美国最大的健康险公司维朋）承包，负责处理来自纽约州和康涅狄格州的医疗账单。联邦医保5年来共支付了这家公司3.23亿美元——把其他地区承包商的费用加在一起，每张账单的处理费用是84美分。
在谢尔比维尔，艾伦受保人的身份获得确认，然后他的账单被电邮至南卡罗来纳州哥伦比亚的数据处理中心，支付指令随后进入总账会计阶段。负责监管承包商的卡伦·杰克森称它为世界上最大的总账会计。整个过程要花3天——之所以花这么长时间，是因为数据是分批送达的。
很多的保障措施确保这一高效到“无情”的系统不至于那么无情。30天之内，医保中心会跟踪并公开报告“干净”账单的比例——即，没有被否决项目的账单。即使承包商回复每个顾客热线电话的时间也被监控和报告。根据医保机构的记录，接听一位医生来电的平均时间是57.6秒钟，而接听一位患者的电话的时间是2分钟41秒，这比2007年的8分多钟缩短了不少。这可能会令曾经拨打过电话的人吃惊。这一监控过程同事受独立的监察员办公室的监管。办公室里有来自地方和国家的律师。
此外，参众两院的535位议员也充当起巡视员的角色。“我们每天都接到国会办公室的电话，职责我们拒绝了受保人的要求，”CMS副组长乔纳森·布鲁姆说。结果，布鲁姆的机构有多达52名接线员专门接听国会的电话，他们中的绝大多数都担当起了努力化解纠纷的社区工作者的角色。
根据医保中心最新的综合度量指标报告，只有约10%的医保报销请求遭到否决。而在这10%中，仅有约20%（占总申诉数的2%）的患者提出投诉或申诉，而且仅有约一半（占总数的1%）的申诉取得成功。
这一令人惊异的效率也引起了人们的质疑，即，医保机构是否只是简单地用最快的速度把钱打出去呢？一些欺诈事件难以避免——即使0.1%的欺诈率乘以6000亿美元的分母也足以登上各大报纸的头条。也可能人们可以利用系统漏洞，而不采取赤裸裸的欺诈手段。但是医保机构拥有多层防欺诈保护措施，保险公司不会恐怕也不能与之抗衡，因为它们没有医保机构那么大的规模。
据联邦医保机构负责人杰克逊所说，承包商们“被各种指标有力地监管着”，而且被要求每个季度都要“做很多数据分析且提交审查报告和错误率降低计划。”
除此之外，还有独立的私营“医保报销追偿审计承包商”（RAC，recovery audit contractors，以下简称“追偿审计”——观察者网注）。该组织在小布什总统任内由国会设立，一家医院的管理人称，追偿审计“把医生和医院甚至联邦医保报销请求处理员都逼得发疯了。” 追偿审计的唯一的任务就是审查付过款之后的账单，寻找其中的系统错误，如错误处理过程，或者在医生或医院医疗记录中反映出来的账单错误，如果是后者，那么该机构有权对该医院进行审计。
任何私人组织都会垂涎追偿审计的一项经济来源——他们虽然不会获得预付款，但他们追回多少钱，就会按这笔钱的一定比例获得报酬。他们靠打猎为生。联邦医保中心发言人艾玛称，强壮的追偿审计猎人在2011财年共追回了7.97亿美元巨款，其中的9%至12.5%支付给了追偿审计。
这一过程可能会“变得相当吹毛求疵，”一位前不久刚刚为我治疗耳疾的医生说。监管我的医生是在公园大道，但她跟96%的专家一样，也收治联邦医保承保的患者，尽管他们支付的是优惠价格。她说，因为“他们付钱很快。”然而，她记得还因为多收了21或85美分而收到联邦医保机构的账单。
美国卫生部监察长也致力于保护联邦医保的支票簿。据报道，去年通过联邦医保和医疗补助计划审计和调查共追回了12亿美元。（尽管追回的钱很可能被分到好几个财年）监察长的工作受到一个独立的、多机构的联保卫生欺诈任务组的支持。该特别工作组织将对骗子和数十亿美元的亏空进行起诉。
医保过度？
回顾其他人的医保账单，出现的定价表费用大打折扣现象折射出艾伦的账单的真实性。一位90岁的加利福尼亚老奶奶摔断了手腕，她在斯坦福医院121414美元的账单变成了16949美元。另一位91岁的垂死老人用三天时间在医院测试并注射镇定剂，由此产生的价值51,455美元的账单变成19,242美元。在联邦医保正式生效前，账单被来自加州太平洋医疗中心的创造性的定价表费用塞满，这个中心是萨特医疗集团（一个北加州主要的非盈利连锁企业，2011年其首席执行官赚了5241305美元）的一部分。
从这些账单中看出的另一个现象是：显然一些老人因为各种各样的疾病，每周甚至每天看一次医生。诚然，高龄患者的确随着年龄上涨，越来越需要医护，但有些时候，他们待在医生的办公室里却不花一分钱，这肯定也是他们频繁就医的一个原因。特别是，如果他们有补充保险，联邦医保不给报销的20%的钱大部分便可报销。
艾伦现在89岁，他2011年展示给我的一堆账单和医保报告加起来差不多有35万美元，当时他患有心脏病并一直在斯隆凯特林接受治疗。我不能确定上述数字是否准确，因为一些小额的单子可能是重复的。但可以肯定的是，他总共支付了1139美元，因为保险公司在年终报告中有过统计，这个数字比他所有账单金额的0.2%还要少。那些账单包括一年内33次看了11个医生，但却和他的心脏病或癌症康复毫无关系。在这期间，他每看一次医生都几乎没有付钱：检查一次鼻窦问题花了2.2美元，眼部检查1.7美元，治疗拇趾囊肿花费33美分。他向我展示那些账单的时候咯咯地笑了。
作为中产阶级，艾伦能够轻松地承担高额的相关费用，高额费用原本会让他不那么随便地看医生，或者少开账单（如果他想使自己的姆囊炎得到治疗的话）。美国退休人员协会（AARP）和其他一些自由权利游说集团反对这种形式的改变，并始终歪曲相关的计算方式。但很显然，如果联邦医保出台政策，规定一定收入或资产水平以上的人必须一年内支付2、3千美元的医疗账单以后，才能享受医疗补充保险报销帐单剩下的10%部分，那么，联邦医保可以节省数十亿美元。（前美国退休人员协会也可能是因为另一个原因反对这个主意，即通过支持美国补充保险产品而从联合保健集团［Unitied Healthcare］获得一定的提成。）
去年联邦医保付给医生超过65亿美元（即使是在医保利率贴现的情况下），这些钱用在一些最基本的门诊服务上。通过让像艾伦这样的人支付几乎微不足道的钱，联邦医保每年可以收回10亿至20亿美元。
诊疗过度？
从另一个医生的账单可以看出这个系统第二个明显的缺陷，在这个账单里，艾伦支付了19美分，这是来自26个医生的50份账单中的一份，艾伦得心脏病后，这些医生在危图马尔顿医院（Virtua Marlton）或者庄园保健康复中心看望过他，或者在这两个地方看过他的诊断测试。“每天或每隔一天，他们就列队前来看我，在我周围探头探脑，然后离开。” 艾伦回忆道，除了负责他心脏病康复的医生，“我并不知道他们是谁，直到我拿到这些账单。但是为了一两美元，那又怎样呢？”
当然，“那又怎样”这话是说，尽管联邦医保已经让账单大打折扣，但纳税人仍然为每次就医支付了7.48美元（看一次胸部x光片）到164美元不等的费用。
“主治医生从很多医院得到的好处之一，就是可以在大厅巡查然后进入参加联邦医保的病人房间，从而得到几美元，”一名在全美多家医院工作过的医生介绍说，“在一些地方这是周一上午的传统。你去看看周末进来的人。总有一个表面的理由，但也有很多陋习。”
当医疗保健专家将目光聚焦在这种过度医治上时，他们抱怨（并且写了无数的文章抨击）他们口中的收费服务模式，即医生大多是根据他们在治疗病人或开具和阅读测验报告上花费的时间来收费。艾伦不关心他的癌症或者心脏病医生花了多少时间和他在一起，或者自己得到多少测验报告。他只关心身体能否转好。
一些私人保健组织在避免过度诊疗这方面有所进步，他们根据患者的康复结果，来给医生薪水和激励。联邦医保和私人保险公司还没有找到解决这个问题的方法，他们也不大可能找到，考虑到现有的机制涉及到成千上万的私人供应商为他们的服务开账单。
通过奥巴马医改之后，基于“良好的护理应受奖励而不好的应受处罚”这样一个共识，国会使联邦医保能带动住院治疗的效率。基本方法是奥巴马医改方案规定的医院“不良看护”的惩罚体系——所谓不良看护，比方说病人住院期间感染或受伤，或者出院一个月后再住院。两种类型的不良事件都比你想象得要常见，比如1/5参加联邦医保的病人在出院30天之内又住院治疗。联邦医保的一份报告宣称，“2009年它花了大约44亿美元用来照顾在医院受伤的病人,出院再住院则另外花了260亿美元。”可以想见，新的处罚措施将带来不少钱，这让奥巴马政府声称未来10年，其医改方案可以在不欺骗受益人的情况下，削减数千亿美元的联邦医保费用。“这些罚金正给这个体系一个大冲击，并将压低成本，” 布卢姆说。他是联邦医保和医疗补助服务中心的副局长。
布卢姆和他的同事们还进行其他改革。但是，国会不允许他这么做。其中最主要的,正如我们已经看到的，是允许联邦医保这个世界上处方药最大的买家，来参与药品议价，并在比较效果的基础上做出购买决策。但是艾伦患心脏病后还受到了惩罚。联邦医保为之承担了21.97美元。艾伦可以花大约12美元在亚马逊网站购买。除了2011年在奥巴马政府的推动下国会指定的一些试点地区，国会不允许联邦医保通过竞标来压低任何所谓的耐用医疗设备价格。
这不仅仅是联邦医保报告所说的每年买12.4万根手杖，还包括可邮购的糖尿病用品、轮椅、家庭医疗床和个人供养设备。联邦医保每年在这些产品上花费150亿美元。
在美国的一些地区，国会允许联邦医保进行竞标试点项目，这一过程创造了40%的结余。但到目前为止，这些试点项目只覆盖了老人通用医疗产品的大约3%。将这个项目推广到全国，将节省所有150亿美元的40%，并意味着每年为纳税人节省60亿美元。
如何纾困
“一两年前，我曾经开车经过佛罗里达州中部地区。”参与联邦医保的布卢姆说，“似乎我看到的所有广告牌都登着有闪亮大建筑的医院广告，或者展示一些在建医院的一部分。所以当你告诉我，医院声称正在联邦医保上亏钱，并将成本从联邦医保病人转移到其他病人，我的反应是，佛罗里达中部充斥着各种参加联邦医保的病人，那里所有医院都在扩张，招揽联邦医保的患者。所以你不能说那些医院在亏钱……当医院为联邦医保病人服务时，他们并不会亏钱。
既然如此，我问，为什么不将这项计划拓展到所有人，并且向65岁以下的人收取他们支付给私人保险公司的费用？“我可不敢说。”布卢姆回答。
在控制联邦医保成本的争论中，两党政客们不断建议国会将最低参保年龄从65岁提高到67岁。这样做的话，他们辩称，每年将为政府节省数百亿美元。所以关于我们之前调查过的珍妮丝的案例，已不需要其他的细节了。如果她觉得胸痛然后一个月后去斯坦福医院的急诊室，她将已经参保了，因为她刚刚过65岁生日。
如果珍妮丝参保的话，她那2.1万美元的账单将大打折扣，而且按照标准，医保还会在打折的基础上再承担80%。最好的情况是，珍妮丝可能不用为她因心脏病而承担的20%费用支付500到600美元。她只需支付其中的很小一部分——可能是100美元——如果像大多数联邦医保受益人一样，她已经买了补充保险来支付剩下20%的大部分。
事实上，这些数字表明，应降低而不是提高最低参保年龄——不仅从珍妮丝的角度，而且从纳税人公平的角度。这不是为了保护权利而不顾巨额赤字的自由辩论，只是冷静地计算而已。
照现在的情况，奥巴马医改将要求类似珍妮丝这样的人去购买私人保险，并给那些付不起钱的人补贴。但是私人保险的成本——以及那些补贴——将远远高于这群人早几年参加联邦医保的费用，这是因为联邦医保以比保险公司高得多的折扣购买卫生保健服务。所以既降低赤字又帮助像珍妮丝这样的人省钱的最好方法，可能是在他们65岁之前让他们参与联邦医保系统。他们会被要求根据收入支付保险费，穷人支付低保险费，而有钱的可以按照私人保险公司的收费标准支付保险费。那些负担得起的人可能也会被要求支付更高比例的账单费——即，25%或者30%——而不是现在被要求的门诊费用的20%。
同时，加入像珍妮丝这样的较年轻的群体将降低每个受益人的平均医疗成本，并且还能削减赤字，因为相对老人来说，年轻人更可能拥有更好的健康状况。
从珍妮丝的角度来说，不管她为这个64岁参加的联邦医保支付多少费用，都将比她根据统一综合预算协调法案（COBRA plan）规定的金额少。她希望能够保留这个法案，但在她失去工作之后，自己与该法案的联系就被中断了。
唯一的不利情况是， 64岁的人开始使用他们不需要的医疗保健服务。他们可能被引诱去这么做，因为正如我们和艾伦看到的那样，联邦医保的保护范围过于宽泛，补充私人保险的成本很低，以至于它几乎消除了病人支付20%门诊医疗费用的义务，这部分费用联邦医保是不承担的。为了解决这个问题，可以添加一项条款，即要求联邦医保的64岁人群不得购买让他们从5%或10%以上的账单责任中脱离出来的私人保险——具体比例依照他们的个人财富而定。这是一个相似的但却更严格的条款，削减那些过度使用福利的人的成本。
如果这种逻辑适用于64岁的人，那么它或许更容易适用于更健康的40岁人或18岁人。这是一种深受自由主义者喜爱并且被大多数发达国家采纳的单一支付方式。
而且，如果所有病人都以接近联邦医保的低折扣支付医药费，不管有多少医院生存或挣扎，医生的收入不会受到影响（这将巩固未来的医生的从业信心）。
“如果你能想出办法来改善医生的待遇，独立投资研究……我非常清楚为什么单个买家独揽是最符合逻辑的解决方案。”斯隆凯特琳的首席运营官耿德华（Gunn）说，“这当然会比像我们这样的医院有效得多。我们这儿成百上千人围坐着，为几十家保险公司填写各种不同的账单。”但是取代所有私人保险公司及其他相关体系的前景仍然暗淡。因为有些人的利益会受到损伤，而他们有强大的影响力。他们就是医疗服务的提供者，如医院和CT扫描设备制造商。他们将利润嵌在我们检查过的账单里，而这部分利润将被改革所革除。同样是一位64岁的病人，私人保险或者根本没有保险时医院可收的价格较高，而联邦医保支付给医院的价格则较低。
这种系统性改革不仅看起来不现实而且充满风险，包括执行时的细节小问题及赋予政府权力的大问题。
然而，尽管联邦医保整体上不能算是现实可行的改革典范，但联邦医保的成功之处却印证了整体医保市场是如何失灵的。
医保市场根本就不是一个市场——除非你受联邦医疗保险保护。这是风险很大的事。面对既不能控制又不能预测的状况，人们反应不一。他们可能没有保险，或者有保险，但他们的保险计划由雇主选择，并且可能有支付限制或者无法覆盖他们需要的药物或治疗。他们可能达到或者没有达到联邦医保的最低年龄，又或者考虑到50个州的不同标准，他们因为太穷而不能参加联邦医补。如果他们没有享受联邦医疗保险或者只是付高额费用享受私人保险公司的保护，他们几乎没有定价的能力，更别说控制价格。
在医院或服务方面，他们没有什么选择。即使在为服务买单时不知怎么地知道了价格，他们也不知道自己的账单意味着什么，那些维护定价表的人不可能解释给他们听。他们最终付了多少账单钱可能取决于医院的慷慨程度，或者他们是否恰好得到计费方的帮助。他们无法选择买什么药，做什么样的实验室测试和CT扫描，当他们真的可以选择时也不会知道该怎么办。在卖方市场里，他们是无力的买家，这个市场唯一可以确定的只有卖方的利润。
事实上，唯一像市场机制一样权衡各方利益的玩家是联邦医疗保险。联邦医保必须给国会和纳税人一个交待，不能随便浪费钱。它还必须回应一小部分人，为什么要赚不该赚的钱。医院、药商和其他供应商，甚至保险公司，都没有这些担忧。
此外，在看起来效率很高的私营企业里，唯一玩家是那些——我敢说吗？——在政府监管下工作的私人承包商。他们是联邦疗保索赔处理员，就像处理艾伦的64美分这样的报销索赔。将这些及所有其他联邦医保的成本加在一起，联邦医保总的管理、行政和处理费用约为38亿美元，每年处理十多亿次索赔，高达5500亿美元。这是1%索赔数量的三分之二的总行政和管理成本，或者说每份索赔不足3.8美元。根据最新的美国证监会文件，安泰保险2012年的营业开支为69亿美元（包括索赔处理、会计、销售和行政管理）。这意味着安泰共处理了2.29亿份索赔，每份花费30美元，相当于安泰在索赔方面支付的237亿美元的29%。
真正的问题不是我们有一个付款人还是多个付款人，而是不管谁付款，是否都能在公平市场中有同等的机会。国会给联邦医疗保险以权力对付医院和医生，我们也看到了这一举措是如何压低联邦医保药价的，就像我们看到当评估并购买药品、医疗器械和设备时，国会如何限制联邦医疗保险。去除现在卖方在一些地区解决联邦医保及市场各方面的私人付款者巨大的影响力，这将给市场带来公平。我们没必要废弃现有的体系，也不太可能这么做。但是我们可以减少过度花在美国医疗保健上的7500亿美元，部分通过承认其他国家认可的观点：因为医疗保健市场买卖的是生死攸关的产品，所以不能任其自生自灭。
总而简言之，这些账单告诉我们这不是干涉市场自由，而是面对现实，即：迄今为止我们占据经济体五分之一的最大消费产品没有在自由市场中起作用。
现在要问的是：如何解决？
改变我们的选择
我们应该强化与医院相关的反垄断法，以防医院在一个地区变得过于强势，以至于保险公司在和它们协商价格时无能为力。仅仅通过降低联邦医保和医补付给医院的费用来削减赤字是没有用的，一个例证是，医院包揽了医学实验室工作和医生从业。这只会导致医院为了维持利润将成本转嫁到非联邦医保病人身上——据其在保险市场中日益提升的影响力超过保险公司，它们将有能力这么做。保险费用也会相应上升，而这将反过来推动增加赤字，因为奥巴马医改给那些付不起保险费的人们提供的补贴会上升。
同样地，我们应该收医院利润75%的税，并且对所有薪水超过75万美元的医院管理层也要额外征税。为什么我们对本该解决的医院高利润习以为常？为什么那些从市场获利最多、靠欺骗他人的机构不该帮助别人呢？如果向所有医院（包括非盈利性和盈利性医院）收取利润的75%，一年将节省800多亿美元——这还没有算上医院因为利润被削而减少化验所省下来的钱。
可以肯定的是，这似乎也不太可能发生。医院可能是在任何国会选区中政治影响力最大的机构。它们通常是被当作所在社区最重要的慈善机构来推崇，它们有影响力的利益相关者遍布各个领域，从设备制造商到制药公司，从医生到成千上万的普通员工。而且，如果每个社区更加关注那些管理者的工资，那些非盈利机构的利润率，以及诸如77美元一块纱布垫这样的收费，也许政治均衡将有所转变。
我们应该取消定价表。涉及到的每个人都不以为然地表示定价表虚高，除了得到按定价表拟定的账单（或者更糟，在其基础上被诉）的病人。所以为何不要求重拟定价表，来反映我们考虑了实际且彻底透明的成本呢？毕竟，医院应该是政府批准的对公众负责的机构。医院喜爱定价表，因为这样他们可以向富人摆出巨大的数值，或许这些富裕但没有保险的病人（特别是来自美国以外的病人）更可能受到法律诉讼或者催帐人盯梢，以此建立一个它们可以协商解决方案的地方。这也是一个可以和保险公司展开谈判的好地方。保险公司也喜欢定价表，因为当它们解释为顾客赢得了一个好的折扣时，可以让顾客感觉更好。
但是对病人来说，定价表是崩溃市场的真正的隐喻性本质。它们可以是任何价目，但相互之间并无关系。它们是流过医疗生态系统的毒药的源头。
我们应该修改专利法，然后那些特效药的制造商将被限制剥削专利法给他们的垄断权利。或者我们可以仅仅给这些药物设立价格限制或者利润率限制。为什么药的利润率也被人们所接收，而没有成为一个亟待解决的问题呢？要知道，每年有7500亿美元的医疗费用超支。
仅仅将总利润降至电脑软件产业的利润水平，就可以节省数十亿美元。将美国药品的价格减至它们在其他发达国家的价格水平，一年将节省900多亿美元。这将为联邦医保——即纳税人——一年节省250多亿美元，或者说10年2500亿美元。这是现在讨论的联邦医保削减数额的三分之一或一半。
同样地，我们应该进一步收紧联邦医保支付CT或者核磁共振成像试验（MRI）的价格，甚至限制保险公司可以支付给他们的费用。这占了我们门诊费用巨额超支的很大部分。而且，我们应该限制花在由医院或医生在室内完成的实验室测试上的利润。
最后，我们应该让民主党人停止反对医疗事故改革，取而代之的是给医生提供安全庇护保障，这样的话，正如一名医院管理人员说的那样，医生不必一听到有人在急诊室说“头”这个词，就安排一次CT扫描。数十年来，靠民事诉讼过活的出庭辩护律师已经成为民主党人最大的经济支柱。共和党人辩称侵权法改革早该实行，这是正确的。消除所有额外的医生考试、实验室测试以及CT扫描和MRI扫描，可以每年减少数百亿美元开支，同时也将大幅削减医院和医生花在医疗事故保险上的钱——这些钱一直被转嫁给病人。
其他的选择则更加不能当真，尽管他们说我们已经陷入一个无底洞。我们可以将医院管理者的薪水限制到有行医执照的收入最低的医生在医院照顾病人所得收入的5或6倍。那样的话，就需要照顾有自我实现抱负的医生同辈们的热情，斯隆凯特琳医院的耿德华说。他同时解释道，“我们的薪酬顾问是同一批人。”而且，这可能会掀起一波初级医生的加薪潮。
或者，我们可以要求制药公司在每种药物的包装上加上一个显眼的、通俗英语的毛利润率告示，以及母公司首席执行官的薪资。同样，公司的网站上也要公示。至少，这是个测试脸皮厚度的好办法。
参与制订奥巴马医改方案的政策专家，或是这些专家之前那些数十年来推动医疗改革的人，对于以上建议都心知肚明。他们知道核心问题在于：失灵市场中的不均衡定价和巨额利润。
然而奥巴马医改方案中几乎只字未提这个核心问题，或者危害富人的利益。事实上，奥巴马医改通过让这么多新客户获得医疗保险而把他们带入市场，并支持纳税人支付保险费，让他们变得富有。当然，这也是为什么该法案可以在国会通过的原因。
奥巴马医改围绕一些次要问题做出了有效的整改。它限制滥收医院账单。它迫使保险公司用简明的语言解释其政策。它要求当承保范围被拒绝时，独立法人的上诉过程更严格。这些都是积极的改变，就像是将医保的保护伞覆盖到数以万计的更多美国人，是历史性的突破。
但这些都没法降低美国的医疗成本。事实上，奥巴马医改方案推行全州范围内的保险交易所，可以把医疗保险政策推广到每个被排斥在市场之外的个体，那些交易所将提高成本，而不是降低成本。医院通过抢夺医生资源、兼并同行业的竞争对手，他们与保险公司的谈判筹码愈发强大。
如果更多的小型保险公司加入竞争，面对占据主导地位的医院和医生，这只会加剧恶性循环。同样，奥巴马医改最好的三个条款——禁止排斥投保前已患疾病的人、限制预防性治疗的分担费用（co-pay）、取消年度或终生支付上限——将推高保险费用，这部分保费大多将由纳税人负担，因为奥巴马医改规定所有人都必须有一份医保。
简言之，通过奥巴马医改，我们已经改变了谁来付钱、付钱买什么的规定，但我们还没怎么改变定价机制。
当你跟着钱走，你就能看到我们做出的选择，无论故意还是无意。
过去几十年，我们让实验室、制药公司、医疗设备制造商、医院管理者和CT扫描、核磁共振成像、手杖及轮椅的供应商挣得盆满钵满。同时，我们压榨了没有自己诊所、不做药物或设备顾问、或者不在一个如此充满游戏意味的圈子里玩游戏的医生。当然，我们也压榨了每一个在圈子外面被迫接受账单的人。
迫于少数攫取财富的富人，我们在经济体内部创造了一个安全、富饶的岛屿。
而我们呢？我们允许富人岛上的他们以及他们的说客和盟友控制讨论，而不去听听杰拉尔德·安德森在说什么。这位约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院的医疗保健经济学家说了一个明显的、唯一的问题：“所有的价格都他妈太高了。”
（本文由观察者网朱新伟、王杨、张苗凤、邢春燕翻译。朱新伟校对、统稿）
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发表于 5-13-2013 12:07:52
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