卓小勤：关于“缝肛门”案不得不说的话

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关于“缝肛门”案不得不说的话

记得那天，新闻调查的编辑杜晓静给我电话，说是关于“深圳缝肛门案”要做个节目，想找我谈谈。因为当年新闻调查“眼球丢失案”我接受采访时认识杜记者，因此就答应了。
见面时间约在2011年11月17日下午，见面地点在新光天地的一个咖啡厅，我带着助理罗律师一起到达约会地点。我到时王志安已经先到了，整个会谈是以王志安为主。
王志安的预设观点是：“缝肛门案”与“八毛门案”同出一辙，都是新闻报道不尊重事实的虚假报道。因为我是“缝肛门案”侵权诉讼的原告代理，掌握证据并了解案情，所以我据理力争，把我了解和掌握的情况从医学专业和法律层面跟王志安说了一遍，但结果是“对牛弹琴”。我以前也遇到过许多记者、媒体编辑和主持人，但没有一个向王志安那么难以沟通和刚愎自用的。
杜晓静要求我做通当事人陈默的工作，配合这次采访，我答应了。因为虽然我已经感觉到王志安来者不善，但是从案件的整体运作来看，即便报道暂时对我方不利，也是对整个案件的事实澄清至关重要的一个契机。事实证明，新闻调查《难以缝合的伤口》播出后，全国都对这个案件关注了，而且张吉荣和王东等人的表演前后矛盾，语无伦次，进一步证明他们是在撒谎。
“缝肛门”一开始舆论一边倒，几乎所有人都痛斥助产士。现在舆论一夜之间被央视新闻调查逆转了，公众转而痛斥产妇的丈夫。我坚信在本案再次开庭后，舆论将再次逆转。
其实在缝肛门案刚发生时，我就已经参与其中了。当时深圳市卫人委医政处周处长就本案电话咨询我，我了解案情后告诉他，张吉荣的行为已经构成“超范围执业”。根据《医疗机构管理条例》规定，医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。《医疗机构管理条例实施细则》进一步规定，医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。对于张吉荣来说，如果发现产妇痔疮出血，应当通知产科医师，由产科医师请肛肠科或者外科医师处理。助产士张吉荣擅自对“痔疮”进行缝扎，显然已经违反了法律规定。而且深圳市卫人委也已经确认张吉荣“超范围执业”。同时得到确认的事实是，张吉荣收了产妇丈夫给的100元红包。
目前有争议的问题是：“医务人员看到病人正在流血，是否需要紧急处理”？我觉得这是在偷换概念。
从产科病历记录（《分娩记录》）看，张吉荣描述的“痔疮”是“产后查在6点处有一1×1×1.5cm3大小的痔核有活动性出血，给予4号线结扎、止血”，其中并没有局部水肿的描述。而张吉荣在新闻调查中却说“整个痔核脱出了，它不是脱出一点，真的很厉害，脱出的很厉害，那块就有出血，整个肛门的痔疮水肿，水肿得很厉害”。从产科病历看，产妇既往没有痔疮病史。如果说生产时用力使肛门直肠部分脱出，在没有水肿和嵌顿的情况下，临床上只须进行还纳处理就可以了，并不需要进行“缝扎”或者“结扎”。即便真如张吉荣所说是痔疮活动性出血，也属于小静脉出血，在凝血机能正常的情况下，临床上不需要特殊处理，更不需要紧急处理。
即便真如深圳市人民医院肛肠科主任王东在新闻调查中所说是“小二动脉出血”需要缝扎，在现场有外科医师的情况下，张吉荣也应当报告外科医师，由外科医师处理（根据《分娩记录》，胎儿娩出时间是2010年7月23日15时，胎盘娩出时间是15时45分。而根据《麻醉记录》，麻醉结束时间是17时10分。因此可以断定张吉荣对产妇缝肛门处进行缝扎时，麻醉医师就在现场。而麻醉科医师曹广森医师执业注册的专业是外科）。
这和临床上的紧急抢救不同，临床上当护士遇到需要紧急抢救的情况时，如果现场没有医师，首先应当通知医师，在通知医师的同时立即进行力所能及的抢救。张吉荣既没有立即通知医师，也没有事后通知医师。
更重要的是张吉荣所记录的“活动性出血”不能作为既定事实，而应当作为待证事实。张吉荣没有任何证据证明当时有“活动性出血”。
张吉荣对产妇肛门脱出物作出“痔疮”的诊断也是不成立的，因为张吉荣没有对产妇进行肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检。张吉荣不具有肛肠科医师的资质，因此对于“痔疮”既没有诊断的能力，也没有诊断的权力，更没有“缝扎”的资格。
但是本案因为王东主任在新闻调查中的发言，使人更加疑惑了。如果产妇当时是“小二动脉出血”，那还能诊断为“痔疮”吗？王东作为肛肠科专家，不可能说出“痔疮的小二动脉出血”这样的外行话！所以我认为，如果存在“小二动脉出血”，则一定是张吉荣在对产妇肛门处缝扎时损伤造成的。因为在张吉荣对产妇肛门处缝扎前，病历中没有产妇痔疮出血和肛门处疼痛的任何记录，而在张吉荣对产妇肛门处缝扎后第二天（2010年7月24日）的护理记录记载：“因外痔疼痛难忍，遵医嘱于8:10肌肉注射曲马多100毫克”。张吉荣对产妇肛门处缝扎后第三天（25日）病程记录记载：“患者顺产后2天，诉肛门疼痛难忍，查T：36.6℃，肛门处痔核脱出，肛门周围水肿，痔核3×3cm大小，暗红色，请外科会诊，协助诊治。”签名是接产医师薛丽华。
从病历记录看，在张吉荣对产妇肛门处缝扎前，产妇肛门处既没有疼痛，也没有水肿。但在张吉荣对产妇肛门处缝扎后，产妇肛门处疼痛难忍，且水肿严重，从1×1肿大到3×3。至于王东等肛肠科医师对产妇进行检查的时间是2010年7月29日（产后第6天），王东等人看到的究竟是痔疮，还是因张吉荣对产妇肛门处缝扎而造成的局部组织感染和水肿？
另一个让我疑惑不解的是，王东等四名专家受深圳市卫人委的委托对产妇进行检查，其目的一是检查产妇肛门处是否被缝；二是检查被缝的位置究竟是肛门还是痔疮。四个专家抱着这个使命对产妇进行检查，结果一个说“对痔疮进行了缝扎（王东）”，一个说“看不清楚”，一个说“缝扎和结扎没有区别”，另一个不发表意见。但是四个专家一致在深圳市卫人委的调查报告中签了名，而调查报告的结论是对“痔疮”进行了“结扎”。
这就有意思了，四个专家居然对“缝扎”还是“结扎”都搞不清楚。尤其是王东，先前对记者说“缝扎当然要用针”，后来又在新闻调查中翻案，说自己是“想当然”得出的结论。
我请教丁香园的诸位专家，临床上“缝扎”和“结扎”真的就那么难以辨别吗？
有一个事实不容忽视：当时四个专家并没有对“缝扎”或者“结扎”进行拆线。拆线是2010年8月5日（产后第13天）上午在罗湖区中医院进行的。根据该院的门诊病历记录：“肛缘截石位可见肛门肿物呈环状脱出，距肛门约1.5-2cm，局部痔核充血、水肿，轻度糜烂，9点位痔核可见有线缝扎。因患者疼痛较甚，故未行肛门指诊及肛门镜检查。因患者家属要求，在我科行拆线治疗。故予以9点位痔核缝线拆除。”
应当说，如果是“缝扎”，并不需要拆线，只要找到缝进组织那根的线，用镊子提拉一下，看到针眼，就可以确认是“缝扎”。而“结扎”就没有那么简单了，认定“结扎”必须将线全部拆除，如果所有的线都是“环绕”组织，且最后的线头不是从组织里抽出来的，才可以认定是“结扎”而不是“缝扎”。
本案四位专家没有对产妇进行拆线，凭什么认定是“结扎”而不是“缝扎”呢？
显然，王东一开始面对记者承认是“缝扎”，后来在深圳市卫人委的调查报告上又确认是“结扎”，这次在王志安的循循善诱下，又推翻了已经确认的事实，说“看不出来”。
本案争议的另一个问题是张吉荣对产妇肛门处的缝扎究竟缝在了哪里？在《分娩记录》“附注”中张吉荣记载：“产后查在6点处有一1×1×1.5cm3大小的痔核有活动性出血，给予4号线结扎、止血”，而此后所有专家都认定是9点处有缝扎。据产妇的丈夫所述，患方发现张吉荣对产妇的肛门处进行了缝扎后，张吉荣曾多次到病房对产妇的肛门缝扎处进行拆线，而且也拆了一部分缝线。深圳市卫人委对本案的调查报告中的结论是：“无证据证明深圳凤凰医院助产士缝合了产妇肛门。”这一结论也可以理解为：肛门被缝合的证据已经被张吉荣毁灭了。
在法律上，“没有证据证明”不等于“事情没有发生”。这是法律事实和客观事实的区别。
我认为，产妇肛门被缝的证据有以下几点：
1、既往病史。王东等专家认定产妇所患的是“混合痔”，即既有内痔，又有外痔。而外痔会疼痛，内痔则会出血。从《产科入院记录（2）》可以看出，产妇入院时肛门检查没有痔疮，也没有痔疮的既往病史。
2、专科检查。临床上对痔疮的诊断必须根据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类作出诊断。包括王东在内的专家既没有询问病史，也没有对产妇的肛门进行物理检查、肛管检查和肛门镜检，怎么就做出“混合痔”的诊断呢？这是严重违反诊疗规范的行为。因此，王东等专家所看到的只能称作“肛门脱出物”，而不能做出“痔疮”的诊断结论。“肛门脱出物”不等于痔疮，可能脱出的仅仅是肛管或直肠。更重要的是王东等专家看到的不是原始病变部位，而是经过缝扎，并且严重感染、水肿多日的组织。
3、临床症状。产妇被张吉荣缝扎肛门处之前没有疼痛，被张吉荣缝扎肛门处之后即疼痛难忍，更重要的是在拆线后疼痛即消失了。如果是混合痔，此前就应当出现疼痛。产妇产前没有出现大便带血，张吉荣所述“有活动性出血”只有记录，而没有证据，且记录也不真实，即没有记录出血量等。此外，产妇被张吉荣缝扎肛门处之前没有肛周水肿，张吉荣在《分娩记录》中没有水肿的记载，而被张吉荣缝扎肛门处之后即出现水肿，肛门脱出物也从1×1cm肿大至3×3cm。因此张吉荣缝扎的应当是肛门脱出物和肛门周围的组织，而不是痔疮。
4、缝扎位置。张吉荣记录的缝扎位置是肛门6点处，而王东等专家认定是在肛门9点处进行了缝扎。这说明张吉荣记录不真实，应当是不止缝扎了6点处，还缝扎了9点等处，后来被患方发现后强行拆除了6点等处缝线，而9点处的缝线尚未拆除。
另一个值得分析的细节是，如果张吉荣在发现产妇的肛门脱出物时只有1×1×1.5cm3大小，则对整个肛门脱出物进行结扎是非常困难的，因为当时尚未水肿和嵌顿，没有形成“蒂”，即便结扎成功，也是对整个脱出物做的环绕结扎，而不可能再区分6点处或者是9点处（诸位可以做一个实际操作，成功的可以到我这里领奖金）。但如果是“缝扎”，情况就不同了，张吉荣完全可以选择对6点处进行缝扎，同时再对9点处进行缝扎，还可以在其他点位进行缝扎。
因此可以推论，张吉荣对产妇肛门脱出物进行了“缝扎”而不是“结扎”，而且所缝扎的不是痔疮，而是产妇的肛门。
至于是否“缝合”了肛门，我认为不是本案的关键，因为只要缝了肛门，产妇的丈夫和媒体就没有说错。
产妇及其丈夫并不懂医学专业，无痛分娩麻药作用恢复后感觉肛门剧烈疼痛，查看时发现有缝线，而且三天大便不通，第一反应认为是肛门被缝，这完全可以理解。记者也不是学医的，并不懂肛门、肛管等解剖结构，“肛门被缝”和“缝肛门”的说法并不过分。而且本案有一个采访障碍，即记者不可能逐一亲自去调查产妇的肛门。只要是肛门处被缝，这个说法就不错。后来深圳市卫人委委托四位专家对产妇进行检查，检查结果是“对痔疮进行了缝扎”。在深圳市卫生局关于“对痔疮进行了结扎”调查结论出台后，一些记者仍有疑问，主要是深圳市人民医院的肛肠科主任王东出尔反尔。因此，即便记者报道与事实有出入，也是情有可原的。
王东在接受王志安采访时，王志安问：“那根线当时能看出来是缝的还是扎的吗？”王东回答说：“看不出来”。说明这件事连肛肠科专家都搞不清楚究竟是“缝扎”还是“结扎”，我们怎么能去苛求记者呢？
按照王志安的逻辑，任何报道都不可能“真实”。如果某甲打了某乙一巴掌，记者报道称“某甲打了某乙的脸”，王志安会说：“打的不是脸”。因为按照解剖学，“脸”上有眼睛、鼻子、嘴巴、颧骨、下巴等结构，你必须精确描述具体打了哪一部位，否则就是新闻造假。
王志安在《难以缝合的伤口》中举了一个例子：他说：“我举个例子，比如说口腔里头长一个疮，做一个手术，比如说缝了，那你说缝的是口腔里头那一块伤口，还是嘴被缝了呢？”按照王志安的逻辑，说“缝的是口腔里头那一块伤口”就是真实的新闻，说“嘴被缝了”就是虚假的新闻。那我告诉你：你说“缝的是口腔里头那一块伤口”仍然是不真实的，因为口腔里头有牙齿、牙龈、舌头、舌根、上颚、两颊、腮腺、咽和悬雍垂等部位，你一个“口腔里头那一块”，究竟指的是那一块？
再有一个问题我不得不说，就是新闻调查《难以缝合的伤口》在播出之前，我针对王志安的观点，将“八毛门”和“缝肛门”的差异做了一个比较，并用手机短信发给杜晓静，希望杜晓静转告王志安，并在节目中转达我的观点。现转抄如下：
1、“八毛门”发生在深圳市儿童医院（国营医院）；而“缝肛门”案发生在深圳凤凰医院（民营医院）；
2、“八毛门”的医疗行为主体是医师，而“缝肛门”的医疗行为主体是助产士；
3、“八毛门”的医务人员是合法行医，而“缝肛门”的医务人员是违法行医（深圳市卫人委已经确认）；
4、“八毛门”的医务人员没有收红包；而“缝肛门”的助产士收了红包（深圳市卫人委已经确认）；
5、“八毛门”的医疗行为符合诊疗规范，而“缝肛门”的医疗行为不符合诊疗规范；
6、“八毛门”的医务人员是诚实的，而“缝肛门”的助产士满口谎言；
7、“八毛门”的医疗行为没有给患者造成伤害，而“缝肛门”的医疗行为给患者造成严重伤害（局部水肿、剧烈疼痛和抑郁症等）；
8、“八毛门”的病历是真实的，而“缝肛门”的病历造假；
9、“八毛门”的医院在受委屈的情况下没有起诉患方和媒体；而“缝肛门”的张吉荣却“恶人先告状”，将媒体和患方诉至法庭；
10、“八毛门”的医院在真相大白之后表示“只要孩子健康就好”，并声明放弃追究患方的责任，而“缝肛门”的张吉荣不仅“恶人先告状”，而且扬言“我诅咒他”、“我诅咒他的小孩养不大”。
更让人疑惑的是，新闻调查这个央视王牌栏目，竟然沦为一些人诅咒其他人的工具。我至今搞不清楚，究竟是张吉荣在诅咒？还是中央电视台在诅咒？新闻媒体可以这样放大某些人对另一些人的诅咒吗？
我认为王志安的报道极不公正和极不真实。例如他对我的采访至少1个多小时，可是竟然不敢在节目中播出我的主要观点和我的论据。对陈默的采访被剪辑了，我相信王东的讲话也被剪辑了，再就是只字不提张吉荣当时撒谎的事（是否动了针以及产妇产后排便问题等）。
在张吉荣收红包的问题上，王志安显然是在为张吉荣的行为开脱责任，将红包说成是“利市”。在节目中王志安提醒张吉荣：“你觉得就是说，像广东人平时遇到好事的时候发的那个就是利市，不能严格算作是红包，是这个意思吗？”张吉荣说：“对”。
关于产妇是否会患痔疮以及痔疮是否应当在产后立即进行缝扎的问题，2010年7月31日的《广东正午新闻》记者采访广州医学院附属第三医院妇产科主任李映桃时，李主任说：“这个时期处理的话，做手术的话，预后是不好的。另外的话，实际上也不需要那么着急去处理，因为一个是要复发，另外一个，容易感染，另外一个水肿期手术的效果也不太理想。”王志安显然是按照自己的采访目的对专家的意见进行取舍：不符合自己采访目的的专家意见只字不提，符合自己采访目的的专家意见则被采用。这就是王志安所谓真实的新闻。
王志安口口声声说新闻真实，并痛斥新闻造假，但我看恰恰是王志安在制造假新闻。
不过，我相信真的假不了，假的真不了。本案毕竟会真相大白，虽然我在王志安和杜晓静的《新闻调查》中没有发言权，但是我至少在法庭上有发言权，我相信通过公证的司法程序，可以将本案的真相大白于天下。
最后，我不得不说一下关于红包的问题。为什么全国绝大多数的医务人员都痛恨陈默？我想是因为陈默捅了红包这个敏感问题，这就触到了一些医务人员的软肋：收红包的医务人员感觉到的是威胁，不收红包的医务人员感觉到的是屈辱。
我妻子的姑姑因为患胆管癌，6年前我将她安排到北京一家权威的肿瘤医院住院手术，主刀医师是国内顶尖的专家，同病房的病人说红包是4000元。为了手术顺利，我们只好照付。同病房的病人给这个专家算了一笔账，他一个月至少做20台手术，光红包的月收入就有8万元。他的工资月收入不会超过1万元，所以红包收入应当是这个专家的主要收入。
当红包收入占医务人员总收入的绝对多数时，无论是任何人都会产生心里变异：当病人拒绝给红包或者红包给少了，经常收红包的医务人员认为你是在侮辱他，会认为你是在抢他的钱，他会愤怒。
多年前，我在北京一家医科大学给七年制医学生讲了一个学期的医疗法学实验课程，课程结束后我要求学生提问，令我意想不到的是，学生提出的问题竟然集中在红包上，学生门普遍关心的是“收红包是否违法”？我感觉这些学子的心情是：羡慕那些年收入超过百万的前辈，同时又不确定收红包是否触犯法律。
所以，我认为那些不问青红皂白对“缝肛门”的受害方案横加指责的医务人员多数是常常收红包的人，而“缝肛门”案恰恰触到了他们的痛处。
我并不是对红包一概否定，如果是患方出于对医师的感激而自觉自愿给医师送的红包，我认为完全可以收受。但是，目前的情况是，一些医务人员已经将红包当做自己的主要经济来源，这是一个非常危险的现象。
目前医患冲突的主要原因是医患之间的利益冲突，而红包问题又是医患冲突的导火索。王志安恰恰利用了这根导火索，巧妙地加剧了医患冲突。我相信历史会记住王志安的“功绩”的。