莫之许：“医闹”暴力背后的体制性冲突

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南平"医闹"事件中, 双方最核心的争执并不在于赔偿金额的高下,而在于思路的迥异,在医疗单位看来,即使要赔偿,也"需组织专家对患者死亡原因分析讨论；由相关部门鉴定，在患者诊疗过程中医院是否存在过错，并视过错的责任程度确定赔偿额度"。而在患者一方眼中, 他们不可能在鉴定中得到公正待遇, 如杨厝村村长杨纯恩就说：“......鉴定专家都是你们的人，我们不鉴定。死了人，赔钱就是了！”。

表面上看，患者一方似乎是在无理取闹，因为，不通过医疗鉴定，就无法找到真相，也就难以客观地确定责任程度，并因此得出合理的赔偿额度；但是，患者一方的看法也并非没有道理，在中国现行体制下，医疗事故鉴定由卫生主管部门组织进行，医学会鉴定组成员则来自各医疗单位，而在当前的医疗卫生体制下，地方卫生主管部门往往也就是各医疗单位的直接领导，如此一来，医疗事故鉴定就很容易成为三家对一家的麻将比赛，其中医疗主管部门、医学会鉴定组和事故医疗单位有若一体，各种关系和利益千丝万缕，在专业的医学术语掩护下，患者家属的劣势是显而易见的,由此而产生的不信任,也其来有自。

于是,在医疗措施和医德之争的背后，隐藏着利益之争，而在利益之争的背后，则是对裁判机制的各执一端。医疗单位坚持做医疗鉴定，并不仅仅出自对专业的信仰，也是因为对裁判机制有利于己的信心；患者家属拒绝医疗鉴定，也不仅仅出自对医学的无知，而更多的是对裁判机制的深深不信任。换言之，双方的分歧是体制性的，而不是技术性的。也因此很难有调和的余地，在这种情形下，自觉处于弱势地位的患者一方，往往会以激烈的方式来表达自己的主张，在南平“医闹”事件中，医患双方失控的暴力冲突所折射的，其实正是双方难以调和的体制性冲突。

而双方体制性冲突所反映的，不过是飞速的社会进程与落后的体制改革之间的落差。即使经过了长达30年的改革，中国的卫生系统依然没有能够做到管办分离，而在当前中国行政体系下，包括医学会在内的各种协会也都按照属地原则加以管理，于是，改革前的行政一元制几乎没有受到触动，并在此基础上形成了牢固的利益纠结。与之相比的是，经过30年的经济和社会发展，人们的权利意识已有了长足的提高，对程序正当性的理解也有了质的飞跃，在这样的情形下，当前的医疗事故鉴定机制其实已到了非改不可的地步，三比一的麻将铺子，已经很难为人所接受了。

对此，有不少论者已经指出，应建立独立的第三方医疗纠纷处置与调解机构，以适应新的社会条件下的医患纷争，重建患方对于医疗纠纷调解与医疗事故鉴定的信任，并保障患方的权益。但是,在行政一元化之下,不可能存在第三方。在笔者的理解，独立的真实含义不是不受管束，而是指免于被直接命令，并在法律的框架内实现自治,因此，独立的第三方存在的前提必然是行政一元制的克服。

在当前的医疗纠纷调解和医疗鉴定体制中，不独立体现在两个方面，一是参与人员同属一个系统，在人事上从属于行政主管部门；一是医学会的独立性很弱。对于前者，所要改革的是行政主管部门与医疗单位之间的关系，如果能在资产和人事上赋予医疗单位以独立地位，医疗人员也就不再是行政主管部门支配的下级，一旦其参与到医疗纠纷调解和事故鉴定中来，其独立性将大大增强；而对于后者，所要改革的则是行政主管部门和医学会之间的关系，尤其应该突破所谓的属地管理原则，让医学会真正地在专业规范下进行自治，这样，医学会才能成为以专业向社会负责的自治团体，从而获得可以为患者一方认可的专业权威。

笔者认为，只有实现了类似的改革措施，所谓的独立第三方才有立足之地，也只有这样，患方才有可能对医疗纠纷调解与医疗事故鉴定有所信任，看看南平“ 医闹”事件那些令人触目惊心的场景吧，老是依靠“关键时刻，市政府出面了”，不过是治标之策，绝非长久之计。可是，改革从来都是最艰难的事情，不仅仅是因为利益——管办分离确实因为利益而有重重阻力，也因为牵一发以动全身，医学会的专业自治所要求的，其实不啻是整个社团管理体制的转型，甚至是整个社会治理模式的转型，尝试尚且难能,又怎么可能轻易实现呢？
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