从台湾全民健保检视美国健保改革

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多维社记者柯宇倩报导／美国总统奥巴马努力推动健保改革，反观太平洋彼岸的台湾，实施全民健保已十多年，受许多国家的报导。美国普林斯顿大学（Princeton University）国际论坛主持人兼执行编辑郑宗美（Tsung-Mei Cheng）对多维社指出，台湾健保的IC卡确实是美国应学习的项目，但由于国情不同，实际执行起来有难度，而美国人的观念完全与社会情况脱节，是推动健保改革的阻碍。

台湾自1995年开始实施全民健保，以单一付费者制度（single-payer system）、全民纳保的方式，提供民众全方位医疗服务，许多侨居国外的台湾人甚至会特地飞回台湾就医。
美国健保制度专家郑宗美指出，台湾健保成功的原因，最简单的答案就是：制度好。“从社会公平等各角度来看，有资格说它好；它除了便宜外，给的福利也非常广泛。”

最新一期《健康事务》（Health Affairs）刊登了郑宗美采访台湾前卫生署署长叶金川的专访，叶金川指出，不论是住在偏远山区、离岛，或是贫困者，得到的健保和总统孩子的几乎相同，费用与大部分经济合作暨发展组织（OECD）国家相比也低廉许多，“我的健保是包山包海的。”叶金川说。

郑宗美表示，台湾健保的涵盖包括住院、门诊、中医、牙医、药品等，范围很广。不过，要提升服务品质肯定与经费脱离不了关系，台湾的健保钱从何处来？郑宗美解释，台湾整个健保的开支都是保费来支付，资金来源主要有三：一是个人，如果是台湾居民就必需强制纳保，这里不光是公民，在台湾住满四个月以上的外国人也要交保，这部分的经费占了38％，其次是雇主支付，占37％，最后是政府补贴，占25％。

反观美国的健保改革，经费也是个头痛问题。郑宗美对多维社说，想覆盖美国15％没有保险的人口，开支增加是必然的，但奥巴马政府认为可以从浪费的地方节省，就有足够的钱来支付保费，这个构想比较理想化，要执行起来很困难。

另一个广受讨论的体制为单一付费者制度，郑宗美认为，美国不太可能出现这种制度，因为从政治角度来说，美国人最讨厌的就是政府。“一提政府，他们脑子里马上有一种印象，政府没有效率，还是市场最灵，不管我们现在已经在金融方面见到市场的失灵有多可怕；一般来说，人对不知或无知的事都有种恐惧。”

而台湾单一付费者制度较易推行的另一个原因，是由于台湾从来没有像美国式的私人保险。郑宗美解释，台湾在全民健保之前有13种保险，均为社会保险，如劳保、公保、农保、渔保、低收入户保险。低收入户部分，由政府全额负担保费，和现在台湾的全民健保一样。
许多美国人无法接受的社会主义式健保，在台湾实施起来的效率非常高，民众满意度也不错。郑宗美认为，可能因东方人对类似皇帝的中央集权制比较能接受。“从前有一位中央健保局的总经理对我说，台湾民众是很乖的，跟政府的合作率很高，台湾健保缴费率高达97％。”

即使大部分人乖乖缴保费，台湾健保仍面临财政问题，台湾2008年的健保已每月出现3000万美元的赤字。新任的台湾卫生署长杨志良近日表示，拟将健保费由现行的4.55％调涨至5.13％。

郑宗美对多维社说，台湾从烟税、乐透等项目上来贴补健保开支，但都是一些临时的措施，整体健保财政还是需靠提高保费来达成，因此，她个人希望杨志良调涨保费的措施能成功。

台湾目前的健保费占GDP的6％，是世界行政费用最低的体制之一，其中一项高效率的工具便是IC健保卡，让多项医疗、购药史都记录在一张个人卡上，一目了然。
郑宗美认为，这一点非常值得美国学习，但很多应该做的事，因为国情不同，使得实施起来有难度。“其实不只有台湾有IC健保卡，所以很多其他国家，例如法国、德国都有，对这些国家来说，这是理所当然的事，但在美国就要去争论一番，例如说我的隐私被侵犯了。”
“美国人喜欢说：美国很独特，从政策眼光看的话，这种独特有好的、也有不好的，但不好的独特性把美国人绊住了，所以为什么健保改革难之又难，因为大家的出发点，第一，不相信政府，第二，把自己放在第一位，没有一个社会共识。”

郑宗美表示，所有其他已有全民健保的国家，出发点都是和谐社会，但美国还在辩论健保是不是个人应得的权利，她举例，当与美国人谈论保费过高时，对方的建议是去找第二份工作，郑宗美说，即使有第二份工作，还是买不起一个合适的健康保险，因此，美国人的观念完全与社会情况脱节，是推动健保改革的阻碍。

郑宗美毕业于耶鲁大学国际关系研究所，目前在普林斯顿大学主持“国际论坛”电视节目，研究国际健康政策。郑宗美2003年于《健康事务》期刊上发表的台湾健保研究报告，成为美国广播公司（ABC）台湾健保特辑的缘起。郑宗美也于美国公共广播公司（PBS）2008年FRONTLINE “世界各地的疾病”节目中介绍台湾健保，该节目另检视了英国、日本、德国、瑞典的健保制度，为该年FRONTLINE中最热门的特辑之一。


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