黎明：什么是公立医院的“公益性底线”？

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作者：黎明

国家的新医改方案出台之后，如何确保公立医院的公益性成为了大众关注的焦点。有人提出“新医改后，公立医院如何坚守公益性底线”这一问题，我的看法是这问题提的太超前了。实际上我们的公立医院并没有什么“公益底线”，公众或许应该担心他们在医改中坚守“私益性底线”，至于“坚守公益性底线”么，那先得设立、界定了这一底线之后再说。

有业内人士认为新医改会让医院的运作“退回计划经济时代，难以提高医务人员的积极性”。我认为没有“退回计划经济时代”的可能性。主要依据是：公立医院的管理机制实际上还停留在计划经济年代。计划经济时期原有的造福于权力的制度（如对医院的人事制度和官僚监管审批制度）都保留下来并发展了“私益性”，在可以对医疗体制产生影响的人群中，没有人会感到有“全盘复辟”所谓计划经济时代的必要，而没有受益人和“退动力”，自然也就不会发生这一过程。

还有“陷入福利国家陷阱”的担心，这就更不着边际了。在一个行政成本极高却无法降低的社会系统中，在以官本位为主导的区域，实现国民高福利只是一种梦想，因为国民根本无法获得承受“高福利危害”的入门资格。

我们最不愿意和印度比。这个国家的穷病人都往公立医院挤，医院财政困难，人满为患，有不少效率问题。然而，穷人涌入公立医院，这一现象无疑是具有很强公益性的结果，也是彰显其公益性的鲜明标志。如果说印度公立医院的公益性还处在初级阶段，或者说它还是“低级公益”，那么，我们“高级公益”的公立医院，还必须注意并“拿来”这个以穷为特色的标志。在评估公立医院的公益性底线、公益程度时，如果不引入就诊者的“经济身份”或者“患者结构”概念，那倒是不可想象的。内地计划“坚守公益性”的政府和医院，是否有准备接纳大批穷人的雄心壮志呢？这要有思想准备，主要的，还必须做出让穷人能够进入其中的制度安排。

国际上主要有四种医疗保障模式，分别为普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型。无论是福利型、保险型还是自我保障型，各种身份的国民共存于某一个保障模式之内，都不以国民身份为区别依据。而我国的医疗保障体系实际上依据“身份等级”区分五个部分，即城市中实行的城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，农村中实行的“新型农村合作医疗”制度，另外还有平时不在正式统计中列出但占据可观资源的“特殊医疗保障”，再就是还有一个“国民零保障”的 “ 等外级别”。显然，有这样缺乏起码公正与公平的模式差别的存在，公立医院的公益性基础万难确立。

政府不保障医院，医院非逐利不可。所以说公益性不是医院的事，而只能是政府的事。在政府投入或社会成本方面，它山之石也难以攻玉。台湾和香港地区大概用 5%的GDP覆盖全民，我们内地投入现在也近5%，但覆盖面却支离破碎。似这种情况，说明内地自有比投入问题更大的难题需优先解决。

美国医疗保障的社会成本用到了17%，这样的投入给社会造成很大压力，所以奥巴马上台后就开始改革美国医疗体制。我国即便达到这种成本水平，恐怕也无法实现医疗保障的高水平。前年，中科院一份调查报告可以说明这种情况：在中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。也就是说，如果没有医疗资源分配的“ 结构调整”，再大的投入也和公平、公益无缘。

我们的确有着非常独特的国情。国外没有相同、相似的医疗体制，也没有相同、相似公立医院。卫生部妇幼保健与社区卫生司张斌副司长有个概括的说法：“在近 60年中国特色的办医模式下，我国医院已经形成了两个特点，一是公有制比重大，市场垄断性强，二是在一定程度上公立医院已经形成了一个利益集团”。在医院资产上，公立医院大约占到了总数的95％——同时，规模最大、资源最多、具有绝对优势的公立医院，在公益性方面却具备“绝对劣势”。这是一个“世界奇迹 ”，它规定了公立医院实现公益性的“再造奇迹”般的难度。

形成公立医院的公益性底线，牵一发而动全身，“任重而道远”绝非虚言。其实，大家对医改市场化并无愤慨之情，只是对“丛林化”和“腐败化”的伪市场化医改难以忍受。仅对公立医院而言，我们可以简化、明朗对医改和的希冀：只要遏制主要环节的医疗腐败，让与服务质量无关的寄生者失去被患者供养的机会，让“权力夺钱 ”变为凭技术与服务挣钱，让优秀并卖力的医护人员能有好的收入和保障——如此，公益性底线已经设立，且公益性也已经比较强了。
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