美国人是如何打医疗官司的

bridged

某医院有一个病例，一位36岁的百老汇歌剧院的作曲家因胸口疼到急诊室求医，心电图和胸片正常，过了一段时间，病人的症状减轻了，医生让他回家。第二天，病人突然在家中逝世，尸解的结果是病人患有主动脉夹层动脉瘤，死于主动脉破裂所造成的大出血。翌日报纸头版头条刊登这段新闻，医生简直成了杀人凶手，被千夫所指。后来病人的父母把医生和医院告上法庭，我不清楚这个审判过程。不过主动脉夹层瘤的诊断是靠增强CT，每个胸痛的病人都得接受这些诊断技术来避免误诊的话，美国人根本无法承受得起这个标准下的医疗费用。最后陪审团的裁决是，由于这种病例太罕见，病人的症状和体征不明显，误诊几乎是不可避免的，医生不必为病人的去世负责任。
　　在美国，裁定有罪或无罪是陪审团的事，而具体量刑是法官的事。陪审团权利巨大，大到能决定一个人的生死。而充当陪审团的都是普通民众，他们没有法律背景，一般也不具备官司所涉及的专业知识，他们是法庭随机挑选，然后由律师来取舍。他们五花八门，肤色各异，文化知识更是差别巨大。美国最强大的职业莫过于律师行业了，这群势力巨大的人为什么肯接受一群“外行人”来做“法官之上的法官”呢？就是理解赞同这个制度的人，也从来不认它是一个完美的制度，只是找不到一个比它更好的制度罢了。因为所有的“法治”都有“人治”的困惑——立案，审理，判决都是由“人”来完成的。如果这些人太固定，就容易被人操控。而随机产生了陪审团就大大减少了被操控的机会。一个知识有欠缺的人比一个腐败的人更可靠。这些人固然缺乏法律专业知识，但陪审团制度设计立论认为：如果一切都清清楚楚、一目了然的话，一般常人的智力就足以判断是非。
　　相信中国的很多医生朋友担忧——这些陪审团绝大部分不是医生，他们在判决中是否会同情患者呢？正如同很多中国的患者认为医疗鉴定由医学专家做出，难免“官官相护”而对医生产生的不信任一样。我也就这一问题问过我的美国同行，他反问我陪审团偏袒患者对于他们自己、对于美国民众有什么好处吗？一个不公正的判决伤害的肯定是大多数人的利益。就如上述案件，如果法庭判医生败诉，那医生以后肯定会给胸痛的患者行增强CT检查，这无疑会大大加重普通民众的负担。在法庭上，医患双方自然是你来我往，唇枪舌剑，但这并不是什么敌我矛盾，在更多的时候，医患双方是需要合作的，甚至可以说是一荣俱荣，一损俱损。如果一个判决而让医生生活在法律诉讼的恐惧之中，这对患者来说不是好事。谁会去做这种傻事？理性社会不会，但在医患矛盾尖锐，人们丧失理智的时候，那种损人不利己的判决是有可能的，不为别的，只为报复！如果情况到了这一步，那就不是法律问题，而是社会问题。在美国的法庭上，没有同情弱者一说，公平公正是对弱者最大的保护。
　　美国人很崇尚 “程序正义”。如果在判决还没有做出之前，双方就对可能的判决有了疑问，那这样的判决就失去了公平、公正和威严，审判是来解决问题的，而这样的审判只是在制造问题。比如中国的医疗事故鉴定，目前的状况就比较尴尬，如果鉴定结果对患方有利，那患方肯定接受而医院又无话可说——你的同行都说你错了，你还有何话可讲。如果结论对患方不利，则患方不接受鉴定结果而医院又无可奈何——你们是同行相护，有暗箱操作。一个先天不足的制度，注定了在执行的时候充满了坎坷，医患双方都有理由认为自己是这一制度的受害者。
　　为了避免这种尴尬，为了让审判结果更具威严，在判决之前必须让控辩双方就审判程序达成共识，无论结果如何双方都必须接受。其实无论中国还是美国，专家证词都是判决的重要依据。所不同的是，美国的专家证词是在法庭上公开做出的，是要接受对方的严格质询。而中国的医疗事故鉴定则是医疗专家在密室进行，这就难免让人产生各种猜测。
　　一句话，玩游戏要守规则，要输得起。另一句话，要想让别人守规则，规则得公平、公正。

　　摘自《美国医生是怎样炼成的》

弗林是美国医学院毕业生，完成急诊室医生规范性培训，有美国急诊医生专考文凭，这件医疗诉讼发生时，她当主治医生也有十来年了，是一位有经验又很有临床感觉的医生。
　　病人道格拉斯年纪约70岁，有高血压病史，曾做过心脏瓣膜置换术，需长期服用华法林来做抗凝治疗，此药的一个主要副作用就是可能导致出血，特别是脑出血，但不用又不行，不用的话肯定会导致脑血栓。他按照医生的吩咐按时做抗凝治疗的随访来保证抗凝效果和避免并发症。一天早上他不小心摔了一跤，摔跤后道格拉斯没有觉得不适，自己爬起来。他本不想去医院，在家人的催促下才来到急诊室就诊，他到达急诊室的时间是中午12点。
　　在急诊室里，弗林为病人做了检查，道格拉斯脸上有轻度皮肤擦伤，神志清醒，没有任何神经系统的症状。由于道格拉斯正在服用抗凝药，弗林下了医嘱，让他接受头部CT检查以排除脑出血的可能性。
　　下午1时CT结果出来显示他有少量颅内出血，弗林叫神经外科医生会诊，并抽血检查病人的凝血功能。神经外科医生来看病人，认为目前没有手术指征。这段时间内病人仍然清醒，还在家人的陪同下自己步行到洗手间解手，护士把病人的行动记载到病历上。一个小时后血检验结果显示凝血功能严重障碍，弗林马上给病人用了维生素K，并下医嘱向血库要新鲜血浆，这时接近下午3时。在等待血浆的过程中，病人病情急剧变化，逐渐陷入昏迷，弗林为病人做了气管插管，输血浆，降脑压的治疗。神经外科医生再次来看，认为凝血功能不正常，此时不是手术时机。约4时病人瞳孔不等大，提示脑疝形成，弗林做了对症治疗。第二天病人正式被诊断为脑死亡。
　　病人的家属一直在病床边，病情的恶化就发生在家属的眼前。家属无法接受如此残忍的结局，在律师的鼓动下他们把弗林告上法庭。

弗林做了所有该做的检查，所以这个医疗诉讼的关键不在于误诊，而是在于检查治疗的时间。医院用了1个小时才出CT结果，查凝血功能花了2个小时，而血浆在3个小时内还没输上。原告认为如果道格拉斯一进医院就马上接受CT检查，马上做凝血功能检查，马上交叉配血，马上输血浆，病人可能不会死于脑出血。相信这是急诊科医生经常碰到指责——花这么长时间算什么急诊；要是个要死的病这么等着病人早死了；你们为什么不多配置几个医生等等。但有限的医疗资源与患者的需求总是有差距的。来自加拿大的医生告诉我，他的爷爷中风，由于耽搁了，症状出现很多小时他才来到加拿大的急诊室。加拿大严格控制医疗费用，医院里的先进仪器不多，他爷爷躺在急诊室走廊的临时担架床等候检查，第二天还没能等到CT检查，他爷爷再次中风去世了。我问那你们可不可以告医院延误治疗？他回答说，告也无用，由于是全民免费医疗，每个人都在有限的医疗资源条件下接受医治。国家根本没钱购买足够多的仪器让每个病人接受“第一时间”的医疗照顾，这是国家政策，如果民众认为这是错的，可以要求增加税收来获得更好的医疗条件。可是一提起加税，人们马上摇头说 NO，宁愿接受需要“等待”的医治，这就是大多数人的选择，你能告谁呢？
　　美国的情况好一些，但也不可能给每个病人提供“第一时间”服务。在美国，紧急有三个层次，“stat”是最紧急的，一进急诊室医务人员马上开始做救援工作，例如心脏停跳、严重外伤病人的抢救工作，都是分秒必争，有时外伤病人可以绕过急诊室直接进手术室，所有检查都为这些病人开放绿色通道；“emergent”是紧急，例如病人呼吸困难，医生护士马上给病人安放监测仪，询问病史，吸氧，抽血和开放静脉通道同时进行；“urgent”，例如阑尾炎，检查治疗是按部就班的来进行。美国急诊室的病人至少有90%以上是不属于急诊的，如果一进急诊室，都要求“马上”进行的服务，美国有多少医生都不够用。所以这样的分类对于医院高效而又稳定运转是必须的，尽管有时候会受到病人的责难，但只要按照规矩来，法律是会保护医生的。
　　打官司费时费钱，有时候律师费比赔偿费还要多，所以保险公司建议弗林和病人家属庭外和解，多少赔点钱算了，免了打官司的烦恼。弗林拒绝了保险公司的建议，她认为自己一切都是根据指南，没做错事，这不仅仅是钱的事，她要捍卫自己的尊严。一场持续数年的医疗诉讼拉开帷幕。
事前保险公司的律师和弗林数次会面，准备上庭的作证工作。一般来讲，在法庭上，律师会问证人问题，证人们使用yes或no来回答，一不小心，证人会陷入律师设计的圈套内。举个例子，在法庭上，控方律师可能会问弗林：“既然你想排除道格拉斯有脑出血，他马上接受CT检查是否更好些呢？”如果你的回答是“yes”，那就是说你自己承认医院拖了一个多小时才为道格拉斯做CT的做法是错的。律师建议如下的回答：“我很难用yes或no来回答你的问题，让我来解释为什么。” 对于法庭上的一些细节，律师也有严格的要求，比如保持两脚在地板上，不要盘腿，不要交叉手臂，不要神气活现，不要消沉萎靡，回答干脆利落而令人信服，不要犹豫不决超过3秒钟才开口说话，眼睛直视陪审团，不要失去冷静。达到以上要求后应该放松，做回你自己。弗林的律师做庭前准备的同时，原告律师也与原告会面，练习如何应付律师的提问，如何选择时机大哭一场来赢得陪审团的同情。
　　控方请了一位急诊室的专科医生来作证，除了弗林外，被告的保险公司另外请了两位不同的专科医生来作证。
　　弗林作证说病人到医院时没有神经系统的症状，不属于紧急情况，等候是合理的。控方的医生说他所工作过的急诊室内，病人应该在30分钟之内接受CT检查。被告方的医生反驳控方医生的说法，他拿出资料证明，急诊室内非紧急病人等待一个多小时才做CT是正常的做法。平时多收集资料有好处的，关键的时候就起了作用。由于辩方医生的资料充分而详实，他的意见被陪审团采纳。
　　在这里强调一下，在法庭上作证是在誓词下发言，证人宣誓在法庭上讲真话，所以医生在法庭上引用的文献要有出处，自己的资料要有原始材料做支撑，如上述这位医生，他用的是自己医院的资料，而他的医院是有一定规模，在该地区具代表性的医院，可供对方律师或医生查核。
　　控方再次挑战：“既然医生怀疑道格拉斯有脑出血，他一入院医生把血浆准备好不就可以救他一命了吗？”被告医生说：“你大概知道我们国家血液不足，血浆解冻后如果不用的话在一定时间段内就得丢掉。如果我们刚把血浆丢掉，而你这位大律师因车祸受伤来到医院需要输血浆，你叫我们拿什么来救你？如果我们只是因为怀疑病人需要血浆就解冻血浆，这样做会造成大量浪费，使真正需要血液的病人无法得到妥善的治疗，这在医学和医疗伦理方面都是不可接受的。”
　　血液制品在任何一个国家都是稀缺品，为了能物尽其用，医生只有在病人确实需要输血时，才能开出输血申请单，因为血液一旦从冰柜里取出解冻，不用的话就得扔掉。如果医生仅怀疑病人需要用血，就把血取来放在病人床边备用，这固然可以为病人赢得时间，但浪费掉的血液是惊人的。无论哪个国家都承受不起这样的浪费。所以在输血浆的问题上，弗林并没有错误。
　　我再问弗林，你们凭什么赢了这场官司？
　　弗林告诉我，她做了所有应该做的检查，原告控诉的理由是医生花费的时间太长。保险公司请了一位血液科专家作证，由于病人的凝血功能严重障碍，医生需要24小时的治疗才能纠正这个问题，而病人到达急诊室约4个小时已经脑疝，即使弗林能够提早1-2小时开始治疗，病人仍会死于脑出血。也就是说病人是死于凝血功能障碍——由病人心脏病所必需的治疗引起的副作用——基础上的脑外伤，而不是弗林渎职造成病人死亡。陪审团听了各方面的作证，相信了被告证人的专业证词而做出了有利于弗林的判决。
　　在厕所摔了不重一跤，自己还能爬起来，结果却丢了性命，作为家属的确难以接受。如果他不接受心脏手术，不服用华法林，他或许还能活几年，这就是医学的缺陷——没有完美的治疗，只有相对好的治疗。大样本的研究证明，接受那种心脏手术的病人远比那些需要手术而又没有手术的病人活的更久，活的更好。但这种手术并不能保护每一个病人，总有病人会出现各种意外。