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在本文中，我们将回答这样几个问题：苦X的研发工作到底是谁在做？制药公司真的在创新么？美国药价为何这么贵？面对嚣张的制药公司，病人采取了什么行动？
作者：林深 沙捞越 辛迪
美编：黄山
土逗原创
身体健康，是人类维持自身生存的最基本追求。
我们记得电影《我不是药神》中，老吕开始来到印度神油店的卑微。我们记得老奶奶抓着曹斌的手，说谁家还没个病人。我们记得小饭店门口一排排病友代表胆怯又充满渴求的眼神。
图片来源：百度百科
与之形成鲜明对比的，是最近许多人因为某药企某药物临床试验失败、公司股价大跌而心疼、泪目，然后感慨“冒险家值得暴利”，看得土逗尴尬症都犯了。
病人渴望廉价有效的药，而制药公司却说，药的天价是为了补贴创新研发的高昂成本，病友们理应为此付费。事实真的是这样么？制药公司的帐，到底是怎么算的？
本文将借用天价药之国——美国的例子，来算一算这笔帐，一窥制药业背后的秘密。看看那些救命钱，都花到哪里去了。
苦X的研发是谁做的？钱是谁出的？
制药公司不断吹嘘自己的研发成本如何的高，但他们的宣传实在言过其实。实际上，大部分赚大钱的制药公司是在临床阶段才从院校、小研发公司或政府手中接手研发的。也就是说，最耗费时间、精力与金钱的基础研究与前临床阶段工作，往往不是制药公司完成的。
既然药企没有投入创新，那是谁在做研发呢？
在美国，几乎所有的药物创新研究都是被国家卫生研究所资助的，并且都是在大学、小型生物科技公司或者是国家卫生研究所内部研发的。实际上，制药公司以“研发成本”作为哄抬药价的理由，同时却不断向公共部门及小公司廉价“购买服务”，赚取超额利润。
《我不是药神》中格列宁，亦即现实中用于治疗慢粒白血病（CML）格列卫（Gleevec），就是一个典型案例。这个药品虽然是诺华公司将分子申请了专利并推向市场，但药物最艰难的基础研究和前临床阶段，却是由国家卫生研究所资助的大学研究人员用几十年的时间完成的。
1960年，宾夕法尼亚大学的Peter Nowell博士和费城福克斯蔡斯癌症中心的David Hungerford博士报道发现了CML患者骨髓细胞中有异常短的染色体，它被命名为“费城染色体”。
1973年，芝加哥大学利用新的DNA染色技术发现了费城染色体的形成机理，即染色体易位移位现象，这种现象被证明在其他形式的癌症中也起到关键作用。
在20世纪80年代，当时是美国国家癌症研究院（NCI）的科学家发现易位导致两种基因融合，产生了一种新基因。1986年，加州大学洛杉矶分校研究者发现，这种融合基因导致身体产生一种异常活跃的酶，如果这种高活性的酶可以被抑制，CML将是控可治愈的。
基于前人的研究，以色列和诺华公司的化学家准备合成一种能够抑制这种酶的活动的分子。诺华公司1994年将一些抑制剂申请了专利，并将它们加入到未来可能有用的备选药物中去。但当时诺华公司的管理层压根儿没想到这些抑制剂对治疗慢性骨髓性白血病有什么作用。
后来，NCI资助的研究人员——俄勒冈健康与科学大学的布莱恩.J.德鲁克(Brian J. Druker)博士通过与几个NCI赞助支持的癌症中心合作，最终让治疗CML的特效药格列卫面世，给原本只能等死的CML患者带来了重生的希望。
发明了格列卫的布莱恩.J.德鲁克(Brian J. Druker)博士。图片来源：新浪博客
而在艰苦的研发岁月中，专利权的最终获得者诺华公司对格列卫的临床研究并没有表现出什么热情。直到1999年，德鲁克在美国血液学家的一次全国会议上报告了他在这方面的研究结果。消息迅速传开，诺华公司才决定扩大临床实验的规模。两年之内，实验就完成了，FDA批准了该药物。
在格列卫研发的过程中，国家财政的投入可谓巨大，而诺华公司为格列卫花费的大部分研发成本，是在该药物已经被科学证据证实有效之后才投入的。如今，格列卫已经是诺华的门面产品，截止目前，该药品已经给诺华带来了超过526亿美元的销售收入。
美国的相关制度为这样的操作提供了保障。由于《贝赫一多尔法案》的实施，美国大型制药公司从1980年开始依赖财政资助的研究。该法案允许将国家卫生研究所资助的研究成果申请专利，并且可以授权某个制药公司专营而收取专利权使用费。
从那以后，许多药物在它们被授权之前就已经完全开发好了，制药公司只需坐享其成。《健康事务》杂志早年间曾发表的一项研究指出，1998年，临床药物的专利申请中所引用的科学论文只有15%来自制药业，而54%自学术研究中心，13%来自政府机构，剩下的来自其他公众机构和非盈利组织。
毫无疑问，财政资助的医药研究而非制药公司进行的研究，才是创新药物的最主要来源。试问，将公共资源造就的科学成果拿来为私有资本换取超额利润，真的合适吗？
制药公司真的在创新么？
一个全新药品的研发的确是一个困难而漫长的过程，可以分为基础研究阶段，临床前阶段和临床阶段。
基础研究阶段是对基础病理和身体状况的研究，是整个研发过程中耗时最长，也最为困难的阶段。
临床前的阶段主要是确定药物的候选方案，并通过动物实验和细胞培养分析其特性。这个阶段成本最高，只有千分之一的备选药物会最终进入临床阶段，大量的实验资金都花在了不可避免的“无用功”上。
临床阶段则是在美国食品和药物管理局(简称FDA)监管下的人体测试，通过这个阶段，大约会筛选五分之一的药物进入市场。
但很多人不知道，绝大多数的制药公司推出新药，实际上并没有经历这样严格困难的研发过程。在美国，一年七八十种新药的研发，绝大多数是对旧的畅销药的改造模仿性创新药，真正的新药根本接不上趟。2002年，FDA批准的78种新药中，只有7种是对旧药有所改进的。剩下的71种新药仅仅是旧药的改造，并且与已上市的旧药相比，疗效不会更好。
为了延长Prozac（百忧解）的专利寿命，避免因市场垄断权到期而带来的天价损失，礼来公司“开发”了Sarafem——相同的药物、相同的剂量，只是颜色从绿色（上图左）变成了淡粉色和淡紫色（上图右），并宣称该药用于“经前焦虑失调症”，这就是为了推广药物而“制造疾病”的生动案例。
而作为审核机构的FDA默许了这样的操作。2014年1月，耶鲁大学医学院领衔一个调研报告在《美国医学协会杂志》揭露，2005～2012年间FDA批准的约188个新药中，超过一半试验将药物仅仅是与安慰剂进行比较；只有接近1/3的试验是将新药与另一种药物对照。
即是说，制药公司只需要向FDA证明新药是“有效的”，而不用证明这些新药比市面上同类药物更加有效、或者至少同样有效，就能通过审批。但在现实生活中，患者并想知道的是哪种药比别的药好，而不是用药是否比不用药好。
但对于追求利润最大化的药企来说，从旧药身上榨取更多利润，相比于费劲心思寻找创新药物要轻松又廉价得多。而FDA深受利益集团裹挟，成为药企的守夜人，它让药企免受那些短兵相接的创新度对比测验，以促使药品快速进入市场。
研发成本没那么高，药价为何还这么贵？
如上所述，药企的开发成本其实有限，但他们还为卖药的高成本叫苦，它们到底把钱花到哪里去了呢？
答案是：销售、管理、广告宣传推广。对这些公司而言，“销售和管理费用”就是一个巨大的黑箱，其中可能包括了该行业所宣称的“教育费用”、广告和促销费用、律师费用、以及管理人员的工资等。
首先，药企高管的收入是肉眼可见的高。美国制药业界讯息平台FiercePharma公布的2016年全球药企CEO薪酬排行榜显示，排名第一的是迈兰主席Robert Coury，其薪酬总计达9700万美元，其中包括163万美元的年薪、148万美元期权、95万美元奖金、2000万美元的绩效激励奖金，和5000万美元的股票奖励。虽然迈兰公司在2016年表现不佳，巨额股票奖励也让投资人对Coury很不爽，但人家就是能想尽办法把钱塞进自己腰包。
2016年全球药企CEO薪酬排行榜前列（图片来源：FiercePharma）
另外还有各种肉眼可见花式广告和营销，比如药企销售代表去医生的办公室发放药物的免费试用品，给医生送个人礼物，全方位赞助医学会议，聘请明星来为药品代言，在超级碗比赛、电视台、医药杂志上投放广告，甚至直接干预学术论文的发表，把科学研究也当成推广营销。
据《华盛顿邮报》报道，在每10家美国制药企业中，就有9家企业的市场营销费用要高于其研发费用。在2016、2017这两个财年内，诺华、赛诺菲、辉瑞三家药企在销售方面的支出均就超过了当年收入的1/4。光是2017财年，辉瑞在“销售、信息和行政费用”和赛诺菲在“销售和一般费用”几乎都是各自研发投入的两倍。
2012年7月，美国FDA发布的司法部新闻稿中透露葛兰素史克公司因不当推广药物，被美国政府罚款30亿美元。
至今，美国仍然没有像其他国家那样实行药价管制的措施，而是把定价权充分交给药企，也给药企肆意哄抬药价提供了巨大空间。这背后，却是药企的各种暗地操作。
“医药是一种资本密集和技术密集型高壁垒产业，很多药企都是财团，而其背后多与政治人物有着复杂的关系。”中国国际经济交流中心经济研究部副研究员刘向东曾说。
1999年，时任共和党全国委员会主席吉姆·尼科尔森（Jim Nicholson）写给百时美施贵宝公司的CEO查尔斯·海姆保德（Charles Heimbold）的信遭曝光。前者在信中表示：“如果希望我们继续通过有利于你们行业的法律的话，我们就必须保持顺畅的沟通。”后者则识趣地在2000年的竞选中为共和党提供了超过20万美元的资金，并且要求百时美施贵宝公司的其他管理者及其家属每人为乔治·布什捐赠1000美元。最后该公司总计为共和党提供了200万美元的资金。
药企也不吝于撒钱收买FDA医学专家。日前，美国头号自然科学期刊《Science》披露，从2008年到2014年，在FDA的107位参与新药审批的医生中，66人在药物审批后均获得药企的“赞助”（包括差旅费、咨询费和研究补贴等）。收入最高的17名专家一共收到2600万美元的“赞助”。而在16位FDA医学审核员中，有11位事后辞职去了自己批准过产品的药企。药企甚至会直接干预FDA的官员任命（必须是亲资本的人选）和业务开展（比如新药上市审批超快，旧药退市却爆慢）。
2018年7月《Science》杂志封面，可以说非常一针见血了
制药资本在疏通关系上下足了血本，美国国会和政府以更利好的制度环境回馈制药业资产阶级。比如，美国政府禁止除制造商以外任何人从其他国家进口处方药，降低FDA批准新药上市的标准，甚至授权由制药业赞助的私营公司来决定医保是否应当为处方药标签之外的用途付费。
结果就是美国的药价一直居高不下，药企们躺着数钱。2001年，财富500强中的十家美国制药公司的净收益率，遥遥领先于名单上其他行业的美国公司，销售利润率达18.5%。即便2002年，美国宏观经济持续下滑，当年财富500强名单中的十家制药公司的利润总和（359亿美元），比其他所有490家企业的利润总和（337亿美元）还要多。在2017年福布斯全球2000强中，药企老大辉瑞的利润率约为41%，而我们熟悉的苹果公司接近22%，中石化是2%。
自由市场一点也不自由，有钱真的可以为所欲为。而千万普通病人却沦为了官商勾结屠刀下的替罪羔羊。
药价居高不下，人民拒绝就范！
2018年初，美国各大制药巨头再次迎来涨价潮。与每年10%的速度上涨的药价形成鲜明对比的，却是无医保人数的不断增加。仅2017年，这一群体的人数就新增了320万。在美国，如何支付那些动辄数百美元的保命药物费用，成为美国病人、无医保者以及老年人的难题。
越来越多人需要面对面包与药物二选一的困境，“受害者”们开始进行各种形式的反抗。
那些想要活下去的美国病人像电影《我不是药神》里的患者一样，不得不私自从国外购入标价更低的药物。从1990年代开始，许多美国人组团专程去往加拿大购买廉价药品。在那里，药价因受当地政府管控而远低于美国。2003年的数据显示，美国人从加拿大购药的总金额达11亿美元。
因为美国药价昂贵而组团到加拿大买药的美国老人。图片来源：网络
今天，通过网购、药店代购从邻国获得廉价处方药的美国人仍然不少。讽刺的是，这些药物多数产自美国及欧洲的制药公司，由FDA批准上市，但因为两国的药价差，美国病人们不得不费尽周折，冒着犯法的危险将药物再次购买回国。
久而久之，深受天价药之苦的美国民众也形成了一股反对高价药的社会力量。一些专门反对高价药的团体不断通过诉讼的方式来抵制药企的种种罪行，处方药获得权诉讼组织（Prescription Access Litigation Project）就是其中一个，这个由几十个消费者团体的联合体对很多家制药公司提起了诉讼，因为先灵葆雅公司在抗过敏药开瑞坦的推广中没有说明该药物通常只有50%的疗效，“处方药获得权诉讼自制”曾领导几个消费者联盟控告该公司误导消费者的行为。
在民众越来越多地识破制药公司的种种恶行之后，针对这些药企的诉讼也越来越多，案由包括给医生回扣、推广药物未经批准的用途、向公共医疗补助计划递交虚假的价格信息以及销毁与调查有关的文件等等。
民众抗议天价丙肝药。图片来源：财新网
另外，人民的利益诉求与一些州政府达成了共识。由于高昂的药价不断考验着一些州政府的医保支出能力，许多地方因此面临预算紧张问题。于是，地方政府也做出了努力。比如2003年的7月始，斯普林菲尔德市市长迈克尔·奥巴诺曾集合了800名市府雇员自愿组成一个团体，从加拿大购入处方药，为个人与政府省下了不少钱。
一些立法者也不甘沉默。2018年初，在处方药价格飙升的情况下，美国一些州提议从加拿大批量进口药品。比如佛蒙特州立法者正在考虑立法建立一个机构，从加拿大批量购买流行的处方药，然后分发给该州的药店。犹他州，俄克拉荷马州和西弗吉尼亚州提出了类似措施。
当然，极力想咬住美国市场这块肥肉的制药企业们不会坐视不理。美国的制药商认为这些来自个体、民间团体以及地方官员的反抗将威胁到他们最大、利润最高的美国市场，因而不断通过游说议员否决此类的提案。此前，2006年，医疗保险关于处方药的福利计划实施，它明文禁止政府在买药的时候与制药公司谈判价格。该法案通过之后，制药业的股票猛涨。
不得不承认，暴利的制药企业已经成了一个强大的既得利益集团。从上个世纪80年代发展至今，放任自由的市场经济将药品的定价权交给了追逐高利润市场的药企，政府在其中的作用早已被逐渐边缘化；保险公司、经销商、医生、药剂师、医院、病人等利益攸关方的关系愈发令人眼花缭乱，美国制药公司和经销商结成了利益共同体，而保险公司和药店成了合作伙伴。
但同时，资本操控导致的用药危机正在催生新的生产方式。2018年1月中旬，在非专利药价格上浮及库存短缺的双重夹击下，美国多家大型非盈利医院集团宣布计划自建药厂，生产廉价通用药，走起了自产自销的“0票制”。 这一计划将由山间医疗集团、阿森松集团、三位一体医疗集团和SSM医疗集团以及美国退伍军人医疗管理局医疗体系支持。这5家机构覆盖超450家医院，占据美国医院总数的10%。预计新成立的非盈利制药企业将为医院每年节省上亿美元。可以想见这样的尝试困难重重，但这种公益性的医药生产方式仍然值得期待。
图片来源：图行天下
医药自由市场养肥了药企，却让这个国家最为弱势的普通百姓吞下苦果。让救命药从产权、生产到销售的各个环节都摆脱唯利是图的属性，回归到它救死扶伤、治病救人的公共性，才是杜绝制药业人血馒头的根本办法。
参考文献：
1、北京商报：《药价难降 “美国病人难优先”空口无凭》，2018年5月
2、猎才医药网：《史上销售额超500亿美元的20个药，每一个都能让你富可敌国》，2018年4月
3、科学网：《美国NIH七年1000亿美元的经费对新药研发的贡献有多大？》，2018年2月
4、每日经济新闻：《吃不起！天价药到底怎么来的？两大主因揭秘》，2018年7月
5、玛西亚·安吉尔：《制药业的真相》，2006年4月
6、医药经济报：《FDA的新药审批标准被责疑》，2014年3月
7、科技日报：《<科学>推出调查报告：FDA新药评审中暗藏利益勾连》，2018年7月
8、The Guardians：States consider bringing prescription drugs from Canada to US as costs soar， Mar 2018
9、世界新闻报：《为了省钱 美国人不远千里跑到加拿大买药》，2003年
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发表于 3-26-2019 01:37:04
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