辉格：多点执业将改善医生激励机制

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上月初公布的新医改方案中，提到了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”，此后的新闻发布会上，卫生部发言人作出了解释和确认：“获得执业医师资格的人员，注册两个及以上的执业地点，按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动”，而北京市卫生部门的意见则更加具体：“鼓励有执业医师资格的医生开办社区私人诊所”。1999年起施行的《执业医师法》对医生执业地点的限制，有望得以解除。

对多点执业和独立开业的开放和鼓励，将有助于释放出被束缚在现有卫生行政体系和人事制度中的医生资源，通过市场流动使其价值得到充分实现；它将改善医生的激励机制，让医术高服务好的医生得到应有的报酬，从而吸引更多优秀人才进入医疗事业；同时，理顺激励机制也有助于消除制度性的医患矛盾，走出长期困扰医生和病人的道德窘境；在宏观上，它也将引导医疗资源向全科化和社区化的基层医疗机构流动，改变目前过度倾向专科化和大医院的资源配置结构。

激励一位医生从事医疗的因素，可以从两个层次来考虑：首先，他需要建立消费者（病患和潜在病患）对其医术和服务质量的信任，然后，他需要借助某个平台，让消费者找到他，把信任转变为实际的医疗服务，并获取收益。一位医生建立自己的职业声誉、从而获得消费者信任的途径，大致有这样几种：知名医学院的学位证书；优秀的学术成果；良好的同行评价；在大医院的任职和职称级别；长期临床经验；治愈疾病的记录；因治愈疑难病例而获得的报道；同类病人中的口碑；所服务社区内的口碑等等。这些，也正是病患得以评估医生可靠性的直接或间接途径。

对于专科医生和全科医生来说，建立职业声誉的侧重点和途径十分不同：由于专科医生专注于某一类疾病或治疗环节，他们更容易获得学术成果，有更多机会获得同行好评，更可能凭借这些成果和好评而提升职称，也更可能因治愈疑难病例而获得媒体报道和好口碑；相比之下，全科医生则更依赖长期执业经验、日常的细微周到服务和社区内熟人之间的口碑。

上述差别是重要的，从中不难看出，一位每天在大医院里面对大量陌生病人的医生，是很难有机会建立起全科医生所需要的那种职业声誉的；全科医生的个人声誉，只能在社区小医院或独立诊所中，在针对小范围人群的长期连续服务中，才有条件建立；所以，当私人诊所和独立开业受到限制时，医生们只能转向另一个方向谋求发展：要么在某个专科方向上混出点名堂，要么在某个知名大医院占个好位置。而对于病人，如果不能从长期接触和熟人口碑中判断医生水准，便只能借助医院规模、知名度和职称高低等表面信息来做判断了。正是在这样的激励机制之下，医疗资源被不断引导着向少数知名大医院集中，向高端技术、贵重设备和专科化方向倾斜。

由于缺乏大量的社区诊所和可信赖的全科医生，病人在选择医疗服务时，更看重医院而非医生个人的信誉，加上医生缺乏流动性，于是，同一家医院里不同医生之间的医术和服务质量差异，无法充分体现为报酬差异，这就弱化了对医生提高专业水平和服务质量的激励。这一状况，因医疗服务的价格限制而更为严重：挂号费低到可以忽略不计，而收取红包又被禁止，医生为差异化服务而获取额外报酬的唯一途径是大处方。然而这一途径对医患双方都是代价高昂的：医生由此获取的每一块收入，都要让病人付出十几倍甚至上百倍的代价，而医生们则为此而广受诟病，背负道德包袱。

这一道德困境根源，并非中国医生生来贪婪无良，它是不合理的激励机制所造成的制度性困境；医生有权为他们的专业服务谋取报酬，而病人原本也不必承受如此高昂的代价。现在，通过多点执业和独立开业，医生将有更多获取报酬的机会，而病人也将有更多选择，他们都将有动机抛弃大处方。医疗事业的核心资源，无疑是医生，因而，让医生获得更多主动性，让报酬更直接顺利的流向医生，将是充分实现该核心资源之价值的不二法门，而现有医生的价值能够充分实现，也将吸引更多优秀青年投身于医疗事业；只有当医生得到合理报酬，得到尊重，不再身陷道德泥潭，病人才能得到好的服务。


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