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这次克拉玛依传言主要是通过这篇文章的揣测，再将本文的数据进行修改，做成
已有 4110 次阅读 2009-11-7 06:23 |个人分类:消防析灾|系统分类:科普集锦|关键词:克拉玛依大火 逃生常识 科普教育
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1994年12月8日上午，新疆维吾尔自治区克拉马依市教委组织中小学生在友谊馆为乌鲁木齐教委验收团举行汇报演出，共796人参加活动。18时20分左右，舞台上方7号光柱灯烤燃附近纱幕，引起大幕起火，约1分钟后，电线短路，灯光熄灭。由于剧厅内各种易燃材料迅速燃烧产生大量有毒气体，并且由于消防管理中的错误认识（演出时，该馆外层 8个疏散门仅开启了1个），导致大火发生后，人员无法及时疏散，许多人在火场烟气中丧生。这场大火共造成325人死亡，其中288人是未成年学生，这是中国历史上第一次有重大影响的大型聚会场所群体性火灾损失，是社会发展到一定阶段，燃料大量堆积而风险认识不足的必然产物。
值此15周年之际，有必要使用现代逃生理论重新研究这一事故，突破传言中的迷思，消灭误解，正确认识逃生过程，有重要的指导意义，遂有此文。写作目的：破除误解，研究教训；认识火灾，正确逃生。
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克拉玛依是完全由移民所组成的新兴石油城，按照苏联模式兴建的友谊馆，是当地重要的地标性建筑，曾经是重要的政治文化活动中心。由于对火灾风险的认识不够，友谊馆进行了多次改造，大量无阻燃材料的汇聚，造成了大火的燃料基础。由于地处边陲，信息交流不畅，人员素质不够，和思想上的松懈，构成了大火的人员要素。当时当地的气候寒冷，风干物燥，容易点火，容易蔓延，构成了大火的环境要素。当燃料/环境/人员都发生问题时，火灾的发生是不可避免的。
克拉玛依大火的另一个重要特色是儿童，儿童容易恐慌，恐慌导致逃生效率低下。我国校园应急逃生教育是2008年开始的，对此有14年的延迟。西方职业消防的科普教育工作，从儿童开始，因为儿童学习主动性高（效果好），更会影响父母和周围的人，达到更大的社会普及效果。
还有一个重要的背景要素是，1993年前后国际油价低迷（因为苏东剧变，全球制造业减产，需求不足），这是很多谣言产生的经济基础。
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消防工程师遇到火场调查问题，首先从所有相关的事件发生时间线入手。通过分析火灾的发生、发展、逃生、灭火的次序来判断火场的损失原因，总结经验教训，改进设计规范，完善人群管理。由于克拉玛依是中国历史上第一次公开的大型聚会场所（Assembly）火灾，国内没有先例，而且在激动的民意压力下，主管机构不便公布真相（如央视前台长所言），所以笔者只能从有限的非官方信息中分析火灾经过和损失原因，材料的选取是根据火灾动力学和逃生理论的常识。如果有更权威的材料出现，有可能与这里的推理发生矛盾，望读者理解。
根据多方的火灾经过记录描述（主要是陈耀文的博客，其他资料都不敢公开署名。缺乏可靠材料，是国内科普认识不足的困境。为什么没有资料？怕问责嘛。），笔者可以把克拉玛依大火的损失原因归结为：室闭、火起、延速、烟毒、判误、恐慌、逃阻、救迟等8个环节造成的，前4条是物理因素，后4条是社会因素（包括心理、管理方面的原因）。也可以这样说，前4条是火灾因素，后4条是逃生因素。任何大型火场损失都是一系列错误造成的，如果认为某一个（些）人造成的损失，就是缺乏常识了。克拉玛依大火有其突发的偶然性和内在的必然性，反映了当时社会的认识不足，需要全面检讨。
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左图中，大门1～8为外侧保暖墙的出入口，1～3号除正常的双扇玻璃门外，外侧还加装了上下开合的电动卷帘门（这肯定不是原来的设计，何时改装有待深究，这是违反逃生原则的）。4、5、7、8号门内侧是双扇木制门，外侧加装了左右开合的铁栅栏（这也是额外添加的防盗门，违反逃生原则的）。事故当天，只有3号门是正常打开的，其余全部锁上了。火灾发生后不久，发生电源短路跳闸，3号门的卷闸失控，随重力下落，在人力的支撑下没有完全封闭。同时，外墙所有窗户均加装了防盗护栏。内层围墙上，A～F为剧场太平门，均采用由外开式双木门（这是符合逃生原理的）。事故当天，C、D两个门从外侧以挂锁锁死（毫无理由地违反了逃生原则）。另外，图中标示的甲、乙两处，是为分隔前厅与两侧回廊特意加装的横开式钢制栅栏（额外添加了逃生难度），事故当天，乙门也是锁死的（1/3的逃生容量没有用上）。
不幸的是，有人后来进行了大量的不合逃生理论的修改，包括：加装甲乙两道铰链门是毫无道理的，徒然增加逃生的困难；虽然6个逃生门符合规定（宽度和向往开），但真正的逃生门是保温墙上的大门。对此，正门加装卷帘门，侧门加装防盗门，是违反逃生规定的；由于保温墙的封闭性，1～8号门也是太平门，必须向外开。使用电动卷帘门而没有配备备用电源，实际上这是极为危险的做法，几乎没有全身而退的可能。右图为4、5号门的不同视角观察。
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这是友谊馆其他的对外逃生门。3号门在停电时自动落下，切断了唯一的逃生通道，这是造成大量伤亡的直接原因。6号门在舞台附近，距离起火点最近，所以使用效率最低。4号门和6号门都是后来撬开的，之后的防盗门是人为的逃生障碍。
消防（fire safety）与安保（security），本来就是矛与盾的关系。消防要求尽快疏散，安保要求尽慢放人，虽然二者都要求人群控制，显然两者的要求是互相矛盾的。没有把握好两者之间的冲突，是友谊馆管理中的重大缺陷，造成了大量的伤亡。对生命和财产的重视程度不同，会让个人采取不同的安全策略。这里只能指出，防盗门一定要在有备份逃生通道的情况下安装，防贼有法，逃生有道，才是真理。国内所有的安全门使用者，您有第二条逃生通道么？
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通常我们用火灾三角形来解释火灾的发生，三角形的三条边代表三个点火的要素，缺一不可：氧气（或空气）、燃料和热量（或温度）。有时火灾三角形有扩充成火灾四边形，增加一条边来表示化学反应，突出燃烧反应链的作用（特别是灭火理论需要这一边）。一般火灾三角形就足以分析火灾发生原因。
当时表演开始不久，第7号舞台灯点着了幕布。右上图即为肇事的舞台灯。大功率灯泡的节能效果不好，产生大量光线的同时产生大量的热量。由于传热的效果会导致周围物体温度上升，直到达到新的热平衡点为止。如果该物体可燃，则释放出可燃的气体，在一定的温度下和一定的氧气浓度下点火发生，这是火灾发生的物理解释。通常空气无所不在，所以我们不考虑现场的氧气因素，而专注于消灭点火源和增加燃料的阻燃性能。对于克拉玛依大火的发生，舞台灯和幕布都有问题，都需要改进。前者可以使用高发光效率的节能灯或增加安全距离（如隔离网）来防止，后者通过使用阻燃材料处理来提高点火温度。公众场合下使用的材料都是需要特别进行阻火处理的(如右图所示的实验，点火70秒不着，就是阻燃材料的贡献），对此当时的认识水平不够。认识决定需要，我们看到什么，取决于我们已有的知识储备。所以消防教育很重要。
为何幕布容易点着？这是一个典型的导热问题。一般燃料，接受能量之后，首先向内部传递，其次才会表面升温。织物的导热系数低，背面的空气导热性更差，于是所有的能量都汇聚在织物表面，于是很容易点燃。在消防术语中，向内部换热损失很少的材料称为热薄型材料（点火不需要预热时间），反之称为热厚型（需要较长的预热时间）。我们周围大部分材料是热厚型的，只有纸张，纤维，织物和泡沫材料（如舞王大火）是热薄型的，极容易失火。
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克拉玛依大火的特色是火灾蔓延迅速（几乎所有的大型火灾损失都具有这一点，但具体原因会有很大差别，需要一一辨别）。消防工程师特别关注于这一特点（点火原因太多，防不胜防，而伤亡大都是由于蔓延迅速，来不及逃生造成的）。
燃烧从本质上说是气相的化学反应。燃烧过程的维持需要有源源不断的燃料气体供应，这是需要通过传热来实现的。空间结构不同，造成的燃烧速度不同，这是蔓延快慢的根本原因。左上角的蜡烛火焰燃烧是大家都熟悉的自然现象。由于燃烧放热，空气膨胀，所以火焰和烟气都是向上走（飘）的，这样返回燃料的热量只占总放热量的很小一部分，所以燃烧稳定，不易失控，适合照明用途。当火焰结构改变以后（如右图），会产生如下效果：
1. 火焰倒伏。这是因为空气卷吸只有一面，单向气流导致火焰向壁面倒伏；
2. 火焰拉长。因为卷吸受限，导致燃烧延迟，结果就是拉长的火焰；
3. 由于火焰贴壁面倒伏，火焰直接接触壁面，换热极其强烈。正常情况下，火焰靠导热蔓延；在壁面火焰贴近的情况下，壁面换热主要是辐射，毫米级的距离和上千度的高温，导致预热燃料的热流量增加；
4. 预热过程增加气体燃料的释放量，于是火焰越来越大，蔓延越来越迅速，直到所有的燃料都卷入火焰。
1876年12月5日的纽约的布鲁克林剧场大火（278死)， 1881年12月8日维也纳Ring剧院大火(620死），1903年12月30日的芝加哥伊洛魁人剧场大火（602死）失火原因非常类似，都是垂直的幕布快速蔓延火灾造成的。工业火灾中，最危险的一种情况是造纸厂晾晒成形的纸张挂在空中的立体结构，一旦失火，根本没法救火，这是垂直火灾的特殊风险。
如果消防工程师发现这一情况，应当是立即决策逃生，很难灭火，这是燃料空间布置的危险性所决定的。友谊馆曾经发生过降下幕布来灭火的事例，当事人淡然处之，缺乏觉悟，是缺乏火灾蔓延常识，认识肤浅造成的错误。
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美国在1970年代突然发生火灾频发的局面，原因在于社会广泛使用有机化学材料，后者来源于石油产品，燃烧性能也类似，可燃、易燃、有毒。为了阻燃而添加的阻燃添加剂又增加了烟气的产量，加重了逃生和灭火的困境。对此，克拉玛依大火中有典型的体现。
友谊馆的坐垫是化纤材料（左上图），可燃、易燃、有毒。右下角的救人者无法靠近，就是避免吸入烟气。人体对烟气的反应因人而异，没有准确的预报，所以在呛人（刺激性）和中毒（毒性）的烟气面前，没有呼吸设备的救人者根本救不了人。
1993年，隆福商厦大火，全北京市的消防队员都调过去了，但没有自助呼吸设备，无法进火场灭火，就是基于对烟气危害的认识。烟气对于人体的损害具有隐蔽性和很难逆转性，新疆德汇大火和央视大火，都有消防队员死于烟气中毒的事例，这是非常不应该的认识问题（责任事故），所以不能掉以轻心。受到烟气危害的人，关键是烟气影响逃生的意识，令人丧失了逃生的能力，这是很无奈的一件事。洛阳东都商厦大火伤亡巨大的实质就是对烟气危害认识严重不足造成的。所以，没有设备，不鼓励火场救人。
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火场之中的受害者都有判断失误的因素在里面。现在可以看出有三个判断失误造成伤亡：决策延迟，线路选择，和找避难所。决策延迟的时间不长，但很致命。如果了解火灾动力学常识，是很容易判断火场失控的危险的，但当时的人是没有这方面常识的，在此无法深究。选择逃生路线，也是成功逃生的关键，建筑安全设计的核心是让使用者安全地从最捷径的路线逃生，对此克火之中有大量因逃生线路错误造成的损失，稍后再分析。最后，我们无法逃生时，可以选择比较安全的地方，以比较安全的姿势等待救援，对此友谊馆的伤亡地点有助于理解火场避难的特点。
左上图是火灾发生的主要空间。由于室内达到轰然状态，室内所有可燃物均被点燃，留在该空间的生存率几乎为零。左下图是南侧右回廊，共有5个门，全部被锁，几乎没有用上。右上图是主要入口到剧场之间的过渡，空间低矮（顶部应当是放映室），通风不畅，没有烟气储留空间，也排烟通风不足，所以这里是最危险的地方。几乎所有的人都希望从这里逃生，而烟气也往这里漂（因为相对位置高），所以这里是造成伤亡的主要地点。右下图展示的左回廊没有过火过烟的痕迹，所以这里是比较安全的地方，如果俯卧待援，有可能成功逃生。那么，与此相联的厕所空间应该更安全？不错，厕所在这次事故中更是毫发无损。
通常建筑设计中总要保持一块安全性高的空间，通常是楼梯，所以楼梯间的隔离门是常闭的。该空间应该没有障碍，墙壁阻燃，没有燃料，空间隔离，通风顺畅，是安全性最高的地方。这里左回廊具有类似的功能，而右回廊的功能没有用上，这是很可惜的一件事。
因为不懂安全空间的选择，所以况丽死守厕所，而其他学生又都惊惶失措地到处跑（应当在回廊卧倒待援）。如果鼻孔位置高，就容易被烟气放倒，大家都没有利用好这一片避难所空间，所以伤亡巨大。在此笔者不是为了谴责，而是为了教训。逃生需要正确的常识。
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每一次大型群体损失的案例，都会有人探讨是否是恐慌造成的，这里也不例外。消防工作者和社会心理学家对于恐慌的关注目的不同，后者关系灾后逃生，前者关心灾难的发生，所以两方对于群体恐慌现象有很大争议。这里作为消防工程师的笔者认为当时确实发生了群体恐慌，因为火灾发展极为迅速，令人措手不及，儿童没有经验，在缺乏指导时更容易慌乱。恐慌的表现是放弃思考，盲目乱跑，放弃防护，加速死亡。上面两张图显示了逃生过程的恐慌性和盲目性。
为什么要关心恐慌？因为恐慌造成逃生效率低下和踩踏行为，也导致判断失误和趋险行动。现场所有参与者都是从AB门进来的，所以大部分人都是通过原路逃生。如果大家都往这两个门挤，就会造成局部人口密度过高，逃生速度减少到零，反而降低逃生效率。笔者估计，AB门处有拥塞，所以最后行动的当地官员（共26人）从EF门出来，都存活，而从AB门走的教委领导只有6人（共23人）得以逃生。而导致拥塞的心理原因是恐慌，在迅猛发展的火场面前，人人焦虑，奋勇行动的后果自然导致拥塞。另外，根据火场常识判断，两侧走廊比较安全，是原来所设计的避难所。厕所外的走廊牺牲100多人，是不大可能发生的。恐慌的后果，导致人人奋勇前进，都跑到最危险的前厅去了，这是缺乏常识和恐慌不已的结果。
儿童没有经验，遇险不能冷静，所以发生恐慌的可能性更大，这是儿童伤亡率高的主要原因，其次原因是距离出口远。但建筑设计的基本原则是任意地点距离逃生口（太平门）的直线距离最多为30英尺（参数未确认）， 所以火场位置不应该是主要原因，克火中锁门造成逃生距离过长，这是人为的错误。几项原因综合起来，共同构成了学生死亡率高。负责照看孩子的老师，因为深陷人流，无法独自逃生，无法区分主动与被动的英雄事迹。老师的牺牲比例与学生相近（见后面的数据），没有特别的英雄业绩。
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逃生不畅的主要原因是逃生出口被堵。这里显示的三门一窗就是造成友谊馆逃生困境的主要原因。门，是用来出入方便的，需要防盗，更需要安全（逃生）。窗，是用来采光的，需要防盗，更需要通风和逃生。上述地点安装了过多的防盗装置，降低了安全水平，我们社会需要认真从中吸取教训。
另外，火场救人的第一前提是通风排烟，上述照片居然有玻璃未损，说明没有把通风排烟当作首要任务。通风排烟是进入火场作业的前提之一，这说明现场人员的认识有不足之处。火场发展迅速，达到轰燃以后，财产已经全部损失，所以不能在救人方面有任何的犹豫。
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从左下角的照片判断，火场发展足够大（辐射强度高），维持时间足够长，所以造成门板烧焦的痕迹。右上图的干粉灭火器适用于高强度的化学品火灾，但对于高高在上的幕布燃烧无能为力，因为够不着。当火灾发展到一定程度，灭火器的效果是有限的，超过了自身的灭火能力，所以对于这次事故用不用没有区别。由于火场烟雾弥漫，既影响了逃生判断，又造成救人者止步不前，这是救迟的主要原因。没有工具，没有设备，你能指望当事人做什么？领导在这种情况下又如何？救人不能蛮干。克拉玛依大火最关键也最不清楚的记录是报警和到场时间。克火的报警和救助耽误了十几分钟，是造成重大伤亡的主要原因。
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陈耀文的博客文章《迟来的报道》第一部分，清楚地分析了当地领导们是因为地形熟而逃生，而不是因为提早逃生。“克拉玛依当地的领导全都跑出去了，只有几个人被烧伤。大火中，‘两基’验收团的的23名成员中有17人遇难，其余的全部受伤。”“自治区组织的‘两基’验收团是由自治区教委领导和全疆各地区的教委领导构成的，他们中的很多人是第一次光临克拉玛依。当天,他们都是从朝西方向的友谊馆正门进入的，落座没多久火灾就发生了。他们不知道，就在他们左手十几米远的地方，礼堂北侧东段，也就是靠近舞台的地方，有一个太平门通往北侧的回廊，这个们没有上锁，因为回廊里有两个面积很大的卫生间。而当地的那些领导，他们经常在这里开会、看演出，路线熟，意识清，又不用关顾那些在无序中混乱的孩子们和外地人……”。原来如此。
那么“让领导先走”到底有没有呢？笔者认为，“让领导先走”是一个误解的信息，来源于对现场结果的误解和社会矛盾的变相表达。毫无疑问，曾经有人说过类似的话语，但说话的时机氛围很重要。现在有三种可能：A，演出开始之后，失火发生之前；B，失火发生之后，火灾失控之前；C，火灾失控之后。在情况A下说这话，是一种文化现象，在此不是很容易解释清楚的，不过应当不会造成火场损失。在情况B下说这话，如果没有正确的消防常识来判断火场失控，有可能造成逃生延误。问题在于，现场人员有没有能力及时判断火场失控？在情况C下说这话的可能性非常小，是精神失常的表现，别人也不会注意到他（她）说了什么（当时停电，恐慌立即蔓延），所以可以排除。问题在于，从火灾发生到失控的时间非常短（化学品易燃），情况B的可能性也是非常得小。那么，“让领导先走”与逃生无关，谣言的产生是一个社会心理和文化方面的课题，留待社会学家去研究分析吧！
那么领导有没有先走呢？笔者认为，有提前，时间在几秒到几十秒之间，因为他们是成年人，很容易判断出火场的失控形势，而且逃生行动不需要看老师的眼色，所以行动决策比老师和学生早一点是完全可能的。如果没有提前，他们会跟随克拉玛依官员从侧门逃生。不幸的是，他们原路返回，入口逃生，身陷人流，导致损失。另一方面，他们提前的时间不够长，当他们走到友谊馆中部的时候，火场失控，全面逃生开始，这时候他们被全面开始移动的学生包围，进退两难，直到全部伤亡。作为主人，克拉玛依官员不便在外地领导之前逃生（在最后行动，反而有行动的自由度，参见深圳舞王大火的逃生实例。），但他们知道友谊馆侧门之外有回廊，回廊没有阻碍，可以更快地逃生，所以他们作出就近逃生(脱离火场)的选择，没有拥塞问题，也就没有浪费逃生时间，得以安全逃生。虽然小唐健和赵兰秀极力组织逃生，但绝大部分人都依赖两座内大门和一座唯一开放（后来也掉电关闭了）的外大门进行逃生，所以伤亡惨重。在易燃化学品燃烧产生的毒气面前，人人如同待宰的羔羊，逃出去就活了，留下来就死了，或者如同杨柳，因为倒地比较早，鼻孔位置低（没有中毒），侥幸活下来，全身烧伤85%，生不如死。
深圳舞王大火，也是盲动者先死，不慌者从容逃生的结果。火场不慌，需要教育和培训。
有道是，领导先走亦先死，官员识路方逃生。民意糊涂责领导，紧抓道德难真相。
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根据火场人类学的调查结果，人类在火场的反应通常是理性的。在感到安全的情况下，人们通常会相互帮助，发生所谓的利他行为，但火场无情，所以并不会优待某些人。泰坦尼克沉没事件中，据英国学者的调查研究结果，英国旅客的死亡率高，据说，这是因为英国的绅士风度，相互谦让所致，这是少有的例外。根据公开的数据，领导一共有49人，死亡17人，伤亡率35%，接近学生的40%和老师的42.5%。考虑到领导在逃生中的行为特征（没有牵挂，灵活决策（因处于队尾）），所以上述差异是不明显的。
为何外地领导伤亡率高？根据当事人的说法，领导中午享用了丰盛的午餐和美酒，喝多了，反应迟钝，这是很常见的火场逃生延误，不过想象的成分比较大。另一种更大的可能是，外地领导动身较早，但又不够早（在人群发动之前逃出友谊馆），所以身陷人流，被动就死。
为何本地官员无死亡？地形熟悉，没有负担，灵活决策，相机逃生。（小）唐健的说法很有代表性，身为负责人，他在最后逃生，看到形势不对（队伍拥塞，逃生效率低下），临时从边门逃出。救人并负伤的英雄赵兰秀，不可能是原路返回，所以也可以归入这一类。在紧急火场，行动早不如行动恰好，深圳舞王大火的逃生结果与此类似。
学生与老师的牺牲比例相近，因为老师不敢离开学生，也无法离开学生。逃生不是跨栏，你不能踩着别人行动。如果发生踩踏，大家都走不了，估计这是发生在A/B门的情况。发生踩踏的人群是无法自救的，只有依赖外来的强有力的救援才有可能解脱。不幸的是，当场没有设备，谁也进不了现场，舞王大火也有类似的问题。再入现场的大多是不怕死的，也没有活下来（如果没有防护设备的话）。
另，本文还有续集：
http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=302992&do=blog&id=269189
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第八中学的音乐老师张艳，先从烟雾中冲出来给姐姐张荣打了电话：“姐，友谊馆着火 了，快来帮我救学生!”她丢下电话又端起一盆水冲进火场。从此，她再也没有出来。就在这一天，29岁的张艳还请姐姐给她梳了辫子，姐姐看着她离开了家门。 ----摘自 《克拉玛依将铭记------克拉玛依大火十三周年 》
张艳老师是错误估计了形势，其救火认识仍然停留在农业社会阶段，不懂烟气的危害性，造成无谓的损失。消防工作者永远不会鼓励这种无谓的牺牲，这样做不是以人为本的。再入火场的人通常是亲属，消防队员的态度是，打到他们，不让他们给救人工作添乱。救人行动强调专业，闲杂人等一律让开。老师不是用来救人的，老师也是需要救助的人。火场只有一种人可以不用管，那就是穿上防护装备，另有备份后援的消防队员。让老师去救人的人，缺乏起码的火灾常识和逃生常识，需要接受安全常识的再教育，对此我国有极高比例的安（全）盲，其背景是生命价格低廉，所以逃生观念错误。救人需要四项基本原则：体能，技能，工具，后援。缺乏条件去救人，往往是白白牺牲。救人不能有投机和冒险的心理。
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最具有争议的逃生者是况丽。她的四重身份：领导、党员、逃生者和逃生理论执行者混杂在强烈的民意里，造成民愤巨大而不得不判刑。事实上，隔壁有张华堂在男厕所逃生，一点问题也没有。和张相比，况丽的处罚是因为其女性身份、恐慌关门还是在不恰当的场合说了不该说的话？笔者认为，她因言获罪的可能性更大一点。
首先，根据右上图厕所门判断，烟气没有影响这一带（温度较高的烟气遇到常温的固体会留下烟黑的痕迹，图中门上没有任何痕迹，所以烟气没有下降到该门的高度，因此门外也是安全的），所以厕所门关不关是没有造成严重后果的（间接后果有，本来应该留下来的学生跑到最危险的前厅去了，这是科普认识和管理的问题）。火场损失是她造成的么？瑞典1998年（？）古登堡大火中，有两位受害者死于厕所，原因是没有关好门。所以，我们不鼓励进厕所逃生，如果进厕所逃生一定不能随便开门。隔壁男厕所没有关门，也没有烟气侵入（因为位置低），所以关不关门是没有区别的。
消防常识有一条“金科玉律”（Cardinal Rule)，在开门之前摸一摸把手，如果很烫就不要开门。况丽就是死守这一规律而没有放进一个人。这是一种紧急情况下的过激反应，消防工作者对此很宽容。如果她经过训练了，就不能这样；如果没有训练，无害逃生行为都应当鼓励和宽容。范老师美忠的情况与此类似（逃生行为没有问题，因言获罪）。
消防工作者认为，批判这种行为，就是在和逃生常识作对，和火场人类行为学作对，不符合以人为本的逃生原则。批判一个人很容易，影响一代人的逃生观念，谁来负责？我们批判逃生者（而不研究背景），下一代将会如何学逃生？我们表扬牺牲者（而不指出过失），下一代将会如何当英雄？子曰，己所不欲，勿施于人。对此，我们的社会舆论宣传是与以人为本的精神背道而驰，不负责任的。
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除了325个死难者外，“12·8”大火还留下了130个伤残者。其中，烧伤最重的是杨柳。杨柳全身三度烧伤85％，能活下来已经是个奇迹。12年后，她是唯一还在医院治疗的伤者。赵兰秀一直记得她，“当时她唱歌是最优秀的，长得也漂亮。”13岁以前，她是一个天才，闻名克拉玛依的小歌星，10岁时就被中央音乐学院录取为特训班学生；13岁时，她是一个英雄，她留下来找到三个小伙伴，带他们离开，结果走在最后的杨柳被热浪扑到；13岁以后，她是一个被逐渐遗忘的人。不到半年做了25次手术的她，让赵兰秀感慨万千，“我们曾一起在上海九院治疗，当时她全身皮肤溃烂不能穿衣服，就赤身裸体地站起来练习走路。”重新学走路，重新学写字，重新学会用被烧坏的眼睛看书看报，只有原来的音乐天赋没有被大火夺去。她从大火中救出的一个女孩是当时准备表演二重唱的伙伴，而今伙伴已经从中央音乐学院毕业了，很多人说，无论是长相还是歌喉，杨柳都比她的伙伴强。然而，杨柳很平静地接受了现实，“我没有什么好怨的，我只希望下次去北京的手术能够成功。” ------《南方周末》
杨柳逃生的成功之处在于，她倒地比较早，所以避开了有毒的烟气。虽然全身烧伤，但避过了最危险的烟气，仍然是火场逃生的幸运者。火场毒性学告诉我们，死亡一定有原因，存活也有原因。如果能够避开烟气的毒害，恭喜你，你至少避开了70%的死亡原因（火场死亡有70% （数据未证实，大体正确）与烟气毒性有关）。
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左上图是坐在右前方的克拉玛依第八小学三年级二班学生，该班损失最为惨重，到场的42位同学中死亡36位，其余的6位严重烧伤。左下图是离他们最近的两道逃生门，都是锁死的。右上图是该班的教室，全军覆没，可谓殇。右下图是当天演出担任报幕的两个女孩。其中一个叫赵亚静（未确认是哪一个，从她的名字和长相上判断，应该是右面的那个），是克拉玛依市第八小学的学生，也是9岁三年级。幸运的是，在大火中赵亚静脱险了，是第八小学不多的幸存者之一。 死者生者所处的位置都差不多（相对入口），差别在于采取了不同的逃生路线。笔者估计后者是跟随当地官员通过E门逃生的，而全班的其他学生都是原路返回，这是指导老师的过失，估计老师也没有活下来。这里我们不是谴责死者，而是指出死者的过失，教训未来的逃生者。逃生教育的最大难题，是如何让人放弃原路返回的冲动，就近逃生。
火场损失，都有判断失误的因素在里面。表扬死者，仇恨生者，都不能得到正确的逃生常识，这是错误的舆论和民意造成的科普困境。
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左上图是逃生而没有报警的领导方天录，笔者认为他是在极度恐慌之下的反应，属于灾后心理综合症，可以原谅。他也没有工具/技术/体力/支援来救人，所以走不走是无所谓的，消防工作者对此很宽容。笔者没有他逃走的准确时间，但估计消防队员已经到场了，所以他什么也不用作，反而应该是我们来安慰他，没关系，不是你的责任。巨大灾难的目击者，由于心理的震撼，比孩子还要脆弱，不是吗？笔者曾经在高速公路上撞车，非常理解他的心理困境。
左下图是直接组织负责人（小）唐健，根据记录他是打算原路返回（A门），但走到F门看形势不对，放弃原来计划而从F门逃生的。他是走在最后的（不然也不能临时改换路线），但他也是逃生有罪的典型，因为形势需要他作替罪羊。
大火燃起时，赵兰秀就坐在第一排。赵兰秀站起来大声喊“切断电源”，回头看见毕建国，让他立即报警，然后转身扑向正在着火的舞台，连拉带拖将表演《春暖童心》的学生往下疏散，随即被一股火浪打倒。 “当时只感到脸、手和脚火辣辣地疼，挣扎着爬起来走了两步就失去了知觉。” 醒来的时候，赵兰秀已经躺在医院楼道的水泥地上，此时的她像从地狱中走出来，双手如滴油的蜡烛一样在融化，脸部90％多的部分被烈火碳化，嘴与鼻子好像熔化到了一起。只有凭借缕缕头发和焦糊的藕荷色西装一角才能辨别出这是一个女人，遑论她的身份。医院中死伤相藉，无法及时救助每一个人，轮到她时别人问，“你是谁”，她艰难地用喉音回答，“我是赵兰秀。” 医生赶紧将她送进急救病房，并叫来了院长。“割开了我的气管，给我吸痰，当时感觉就像在很深的冰窖里头，想爬却爬不上来。”笔者毫不怀疑她说过“让领导先走”之类的话，但肯定不是火灾失控以后说的，所以没有必要关注这句话。事实上，领导先走亦先死，所以受害者赵兰秀无罪。
右上图的领导是（大）唐健，也是后来因为升官而造成谣言不断的来源。他当时不在现场，没有直接责任，但他当时是当官的，所以是民意的焦点之一，争议不断。在强大的民意之下，谁敢调查研究真相？对此国内也没有公开避谣，顺从民意，拒绝真相。对领导肆意攻击的结果，就是关系紧张，谣言不断。民众想当然地认为领导一定是丑恶的，忘记了是背后制度的作用，是非常片面和无奈的。如果在一个社会里，民众把一切地位高于自己的人都当作攻击对象，这种局面能够和谐么？
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经过调查组夜以继日的工作，查明，这次特大火灾是一起特大恶性安全事故，造成火灾的直接原因是由于克拉玛依友谊馆人员及其主管部门负责人严重违反消防安全规定，玩忽职守，汇报演出活动的组织者严重失职、渎职造成的。友谊馆服务组组长陈慧君（39岁），以重大事故责任罪被判有期徒刑七年。服务员努斯拉提·玉素普江，43岁。以重大事故责任罪被判有期徒刑六年。服务员刘竹英，46岁。以重大事故责任罪被判有期徒刑六年。石油管理局总工会文化艺术中心友谊馆主任兼指导员蔡兆锋，58岁。以玩忽职守罪被判有期徒刑五年。新疆石油管理局总工会文化艺术中心教导员赵忠铮，45岁。以玩忽职守罪被判有期徒刑四年。新疆石油管理局总工会副主席岳霖，41岁。以玩忽职守罪被判有期徒刑四年。新疆石油管理局总工会文化艺术中心主任孙勇，35岁。以玩忽职守罪被判有期徒刑四年。克拉玛依市教委普教科科长朱明龙，52岁。因玩忽职守罪被判处有期徒刑四年。克拉玛依市教委普教科副科长赵征，44岁。因玩忽职守罪被免予刑事处分。
当火灾发生以后，错误已经铸成，在场的服务员几乎没有能力开门了。除非她有预感，在人流开始行动之前冲到大门去开锁，否则身陷人流，什么也干不了（芝加哥大火中也有管理员没去开门，最后无罪）。所以不能说是主要责任人。存活下来的教委的人被判刑，纯粹是为了平息民愤，让他们去管理和负责消防问题，似乎太离谱了。管理者缺乏安全意识，是主要责任人，但谁来保障他们的教育水平呢？所以，最大的错误是消防教育的缺失，这可不是某一个人的错误。生产力决定认识和管理水平，这也许是比较合理和容易接受的解释。没有背后的经济动力，谁吃饱了没事干去研究单调枯燥的安全条文？古往今来，一切灾难事故都有其背后的经济原因和制度原因，这是被民意和舆论所忽视的真相。
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2002年美国Arup公司的J Tubbs分析了美国历史上十几次重大火场伤亡事故，总结出室内火灾伤亡的8点原因，笔者套用，发现克拉玛依大火满足5项，因此是一次非常普通的室内火灾。唯一独特之处在于受害者大部分是未成年人（未成年人缺乏常识，容易恐慌，容易堵塞，容易伤亡），仅此而已。现分别阐述克火的逃生特色。
逃生延误：克拉玛依大火被人谈论最多的就是那句话造成了学生们的逃生延误。研究国外的事故发现，逃生延误是指从火灾发生到开始移动的时间。这里火灾发生是人人都看到的，最重要的逃生延误是把幕布拉上了，目的是防止恐慌，结果是造成了逃生延误。但这种延误时间非常短，可以从前排领导来不及从入口大门逃生这一点来判断，延误的时间最多只有一两分钟。笔者倾向于认为火场没有逃生延误，因为人人都同时看到了失控的火灾，傻瓜才会听别人的话原地不动。如果老师的决策有所迟误，这是认识问题，叫做Pre-movement Delay，但不是逃生延误。比华利大火，一座大厅内死亡163人（一共死亡165人），延误达到20分钟，这才是典型的逃生延误。
内部装潢材料：所有火场发展迅猛的场合，都有易燃材料的堆积。没有燃料就没有燃烧，没有易燃材料，就不会有快速蔓延。
隐藏堵塞出口：友谊馆的出口并没有被所有的人发现，大家都希望从原路返回，这是造成重大伤亡的原因。这里的原因通常是太平门没有正确标识，相当于隐藏了出口，所以该出口当然容量一定没有满足。有时候太平门不常用，门口堆积了杂物，相对于隐藏了出口。在这种情况下，逃生量很小，但不是零。逃生容量的不均匀使用导致火场逃生时间的延长，增加了伤亡率。
出口被锁：这是毫无疑问的，8个直接对外的大门中，只有一个开放，并且卷帘门因失电落下，其余7个门都锁上了，这是造成逃生不畅的重要原因。
开门方向：卷帘门不是向外开，所以人流的出口大门处挤压，造成不少伤亡。逃生门向外开，是1942年椰林俱乐部大火的影响，是所有逃生规定的基础。
出口容量：关于出口容量，笔者没有具体数据，不敢确定容量是否足够。人群负荷是一定的，数一数座位就知道了。逃生容量是根据大门宽度减去一定的净空决定的，这是经验性的结果，对于逃生门设计具有指导意义。
过于拥挤：这一条适用于酒吧娱乐场合，过于拥挤意味着顾客超过额定数量，导致原有设计容量不足，人数多意味著逃生困难。这一条不满足。
人群挤压：最后一点是人群挤压。在任何逃生的瓶颈地区，都会在紧急逃生时发生瓶颈挤压效应。消防工程师的任务，就是通过审图来发现可能的失控地点，增加安全设计来减少可能的危险。
在这里，笔者大胆认为，克火逃生无延误，逃生损失在原路。研究火场逃生路，决策失当救援误。
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克拉玛依大火过去多年之后，认识依然不足，宽容无法达到，很重要的原因是悲伤没有得到正确的处理，这里简要介绍一下国外的丧亲理论（Bereavement Theory）。
1942年，椰林俱乐部大火之后，林德曼研究了灾难之后的心理重建工作，写出了《急性悲痛的症状学》学术论文，成为这一领域的开创人物，是对悲痛的症状学最有影响力的理论家。他首先的建议是让死者能经常地在专业工作者的协助下解决'悲痛工作'的困难。急性悲痛的是一种明确的综合症，常见的心理学的及身体方面的‘症状’包括： ?身体上的烦恼； ?过度专注于死者的形象； ?过度关注死前的发生事件； ?敌意； ?失去既定的行为模式； ?出现与死者相同的脾气特征
丧亲理论有很多心理学上的贡献和学派。笔者在此不一一罗列，最后指出应对丧亲之悲痛的几句名言，或许有用：
认识失落与悲伤，不要害怕，人都有脆弱面，哀悼是必须的。唯有走进悲伤，方能走出悲伤。
“唯有能爱的人，才能承受悲伤之痛，也唯有去爱，才能治疗悲伤” 托尔斯泰
只有逃避爱的人才能逃避悲伤，重要的是从悲伤中学习。并保持因爱而脆弱的心” John Brantner
“你不能领导别人通过悲痛…但如果你能和他在一起，并在某种程度上你的任务是作为帮手，你就很幸运了”
有道是， 火场无情总悲哀，了解心理助移情；排解悲恸有理论，人道关怀和谐情。
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舆论对克拉玛依大火认识不清得很重要原因是没有准确的数据，根据原始文献纪录，死者有：一中33（1），二中5（1），三中9（0），四中17（0），六中5（0），七中4（1），八中9（0）， 一小18（1），三小45（2），四小16（1），五小17（1）， 六小27（5），七小18（0）， 八小82（5）。括号内为成年人（老师），只有一个例外是因救人而牺牲的六小司机李月霞，共284名学生，17位老师，1名司机。另外17位乌鲁木齐领导和4名学生家长（？），总共323名死者，另有132名伤者。有后来纪录数据325名死者/130伤者，大概是有两位伤者不治，仍然归入死者一类，这是可能的，一年以内的死者都算。美国曾经有火场逃生者因为思念亡妻而自杀，仍然归入火场伤亡的行列。
火场损失的另一个特色是民族复杂，共有俄罗斯/回族/哈萨克/维吾尔/满族/壮族/苗族/锡伯族/蒙古族/达翰尔族等十个少数民族，这是信息无法公开的另一个原因。小学生死亡率高，原因是位置靠前，容易恐慌，缺乏逃生常识。
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我们为什么要宽容逃生者？这是以人为本的态度，逃生者并不是肇事者，不需要承担损失的后果。其次，这是调查真相的需要。不能宽恕逃生者，没有人敢于公布真相，大家都无法从中吸取教训。第三，我们要创立自主创造的风气，当然需要对失败采取宽容的态度，千金买马骨，意在千里马，而不是马骨本身。对此，我们的文化和认识苛待失败，要求过高，是不足以发现和推出人才的。苛待逃生者，只会造成更大的伤亡，受害者是我们的下一代。
没有哪一些人可以造成那么大的灾难。大型灾难都有系统的，内在的，制度的，社会的，认识的背景。我们必须放弃严惩当事人的念头，才有可能得到可观的，翔实的，有价值的经验和教训。汹涌的民意是对克拉玛依大火认识不足的主要障碍，二者互为因果。
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2009年8月26日，丰都县中，学生王敏涵，舍己救人，牺牲。
此时此刻，笔者又看到一次无效的救人行动，深感发表此文的必要。青少年因救人而牺牲，在国内已经成灾了。就在去年，曾经发生过10来个学生为抢救一位落水同学而全部牺牲的悲剧。今天的独身子女没有兄妹，而他的父母往往是大家庭出来的，所以一人丧生，受影响的家人往往超过20人，情何以堪？让我们消防工作者如何评价这种救人现象？无知，幼稚，愚蠢，安盲，这是老师的教育过失，这是轻视生命的社会文化带来的过失。
为什么老师不能教导他们正确的自救常识？自从拥有自救常识的范老师美忠被批判以后，社会上的自救常识与英雄观念大大地退步了。鼓励未成年人当英雄，鼓励缺乏救人技能的人去救人，本身是不道德的。当我们把救人当作美好道德来弘扬，已经违反了以人为本的原则观念，更违反了我们消防工作者的职业道德，需要加以纠正和铲除。遇到危险，自救为上，这才是以人为本的观念。救人需要专业，所以我们要提倡职业性的救人行为，对此要提高消防队员的待遇，逐步增加职业消防队员的比例。救人是一项高尚的工作，当然需要有专业的技能和职业的投入。对比国外现状，笔者自认比较了解社会安全的未来发展方向，但在国内强大的民意，道德和舆论面前，只好借科学网的博客小声嘀咕两声。国人的道德观念没有以人为本，我们该做些什么？
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老师是用来教书的，不是用来救人的。在汶川地震中，有不少学生被老师的错误观念害死，民意反而把老师当作英雄来称赞，真是莫名其妙，糊涂透顶。如果不尊重老师的生命，你能指望老师有什么样的常识教授给学生？范老师所受到的不公正待遇，就是由于全社会对生命安全教育的漠视和怠慢造成的。如果你的子女在上学，希望在范美忠老师的班级还是张艳老师的班级？笔者会毫不犹豫选择范老师。不会自我保护的人，如何教导别人逃生？
在对待逃生的问题上，我国民众的观念非常模糊，搞不清救人（以集体为本）和自救（以人为本）的关系。我国以集体为本英雄观的改变是从表扬赖宁违反《未成年人保护法》开始的，但远远没有完成到以人为本的改变。提倡他人去救人，就是忽视当事者的自救常识教育，这种安全观念是一笔糊涂账，需要科普。我们把会逃生的人都打倒了，我们的孩子就学会逃生了么？
去年9月开学时，教育部组织名人推广逃生教育，包括姚明。在教育部看来，名人一定会逃生，是这样么？有一则笑话：某人对朋友吹牛，‘我分别和象棋冠军、网球冠军比赛，都是我赢’。别人莫名惊讶，怎么可能？原来是他和象棋冠军打网球，和网球冠军下象棋，以己之长攻人之短，如此而已。可惜的是，我国的逃生教育是姚明们（外行）而不是范美忠们（内行）带领的，错误的“常识”也有误人子弟的时候。
这里把笑话改造一下，我和姚明比火场逃生，我和刘翔躲人群踩踏，都是我赢。为什么呢？姚明比我个子高，在烟雾弥漫的着火建筑内逃生时，在同等没有防护的情况下，他先倒下。刘翔比我反应快，跨栏强，在群体场合，容易引发踩踏事故，毕竟在人群逃生时无法跨栏。如果您能够理解这一笑话，逃生常识就大体不差了，这可是基于火灾动力学和逃生运动学的常识。
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民众缺乏常识，经常意气用事。惩罚责任人，就是放弃了研究真相，改进制度的机会。替罪羊很容易找到，一次重大的事故可以给全社会的观念和认识带来很大的改变，这是事故的真正有价值的部分。而我国对于灾难事故讳莫如深，问责制的影响很大。应该是问经济责，而不是刑事责任。后者往往导致没有真相。一场灾难，美国的专家教授院士纷纷跳出来发表意见，争先恐后，唯恐别人不知道自己的研究。国内的专家只能在圈子里运作，问责的都是莫名其妙的人物，或者是民意想像中的人物，距离真相太远，失之毫厘而已。
“让领导先走”，最大的影响是干民关系紧张，谣言兴盛。灾难有其环境的，科学的，制度的，社会的背景，不一定是某一个人的责任。判刑多了，赔偿就少了，一般规律都是如此。美国也有判刑，但往往仅处理业主一人，何故？民意比较理性罢了。
民意被误导的结果，就是谣言。为何会产生谣言呢？一般说来，谣言产生于社会发生变革，而群体流动性不大的场合，最近很典型的例子是瓮安县城。太流动或太闭塞的场合反而不能产生谣言。第二，谣言与社会的变动有关，法国大革命，发生的事件太多了，民众就杯弓蛇影，容易激动。第三，谣言有一个酝酿期，当事件发生之时，群众没有时间来消化事件的影响；当事件过去之后，群众的意见不断发酵，被少数人引发；第四，人群中一定有领导者，对付领导者一定要果断，而又不能触发人群的激烈反抗，这是很体现领导素质的场合。某些暴乱应对得当，一定会得到赏识和提拔，如拿破仑在土伦事变中的果断处置；第五，谣言经不起沟通，沟通失误是灾难扩大的主要原因，典型的例子是当年哈尔滨供水危机。
在我国，干群关系紧张的一个很重要的源头就是“让领导先走”这个谣言从来没有得到澄清。这个谣言不是在当时产生的，而是由于当事人在补偿不足，心怀不满的情况下，逐步酝酿起来的。由于种种原因，当事人得到不当的处理，只好拿“领导”出气。其实，只要告诉他们，外地领导23人中17死6伤，没有所谓的“领导先走”问题，就够了。但是，我们的各级政府谁也不愿去做，明知山有虎，偏让虎横行。纵容这一谣言的结果，就是严重的信任危机。国内的每一场危机，都可以看到这方面的影子。危机总是从小事积累起来的，政府忽视民意，缺乏公关人才的结果，就是危机的不断扩大。
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感谢记者陈耀文汇集整理保存分享了很多原始资料，忠实于历史，希望于科学，认真看教训，心潮意自平。笔者原来的目的和主流观点一样，随资料的收集而转变了立场。令笔者特别困惑的是，受害者家属不愿意搞清真相，以为真相就是替领导翻案。笔者不这么认为，为死者讳，是对生者的不公，因无知而被杀是更可惜的一件事。灾难资料之所以宝贵，是因为这是我们唯一的观察紧急情况下人类反应的机会。由于种种原因，克火的发生是非常偶然，也是相当必然的，是社会发展阶段（造成危险燃料堆积）的必然产物。美国也经历过类似的灾难（1876布鲁克林剧场大火和1902年芝加哥剧场大火）。如果不是因为对伊犁大火信息的封锁，怎么会造成克拉玛依大火的悲剧？如果不是对太原灯会踩踏事件和衡阳火车站踩踏事件的封锁，怎么会造成北京密云踩踏的灾难？民众的记忆力是非常有限的，我们消防工作者的任务，不过是用理论唤起民众的记忆，在安全方面的常识理论一点，认识深刻一点，管理严格一点，推广普及一点。这一点，那一点的积累，就是民众安全素质的提高过程了。大国的崛起，需要民众认识的觉悟。和谐的社会，仰赖科学常识的普及。
我国正在重复经历西方社会资本积累的过程，但愿不要重复人为的灾难。所谓的后发优势和后发劣势，都是建立在能否认真学习别人经验的基础之上。不能够从历史的和世界的灾难和经验中吸取教训，才是我们民族最大的灾难，这是本文的出发点，是以为结。
后记；
最后评论几句，到底该不该救人？救人英雄代代有，与社会风气无关。只不过没有能力的人和缺乏常识的未成年人不能去救。在某种场合下，你也是要救的人。那么，我们该如何去做呢？第一，你应该报警，让职业的救生人员去处理。你救人死了，不是显得我们消防工作者失职了么？你不能蛮干，丢我们的脸啊。第二，你应该增加自救常识，不去危险的地方。相互提个醒，危险自减少。现代企业，为了消灭潜在的安全隐患，提倡人人举报，及时处理事故的苗头。如果有安全常识的人，是不应该让周围的人去危险场合游泳的。第三，自我提高认识，不要被舆论误导，也不要相信流言。己所不欲，勿施于人，古往今来，以此标准都有效。第四，救人的前提是自身安全，体察危险的前提靠科普常识。所以我们要尊重知识，尊重人才。第五，反对任何未成年人的自告奋勇。由于认识的局限，未成年人的任何决定都是不必负完全责任的，贸然决策往往会给周围的人带来更大的痛苦。
后记二：
本文前半部分发表之后，读者反应极为冷淡，请人诊断的结果是：多此一举，民众都想忘记这件事，你揭开别人的伤痛，不是找骂么？是啊，我们社会虽然有厚重的历史，但普通民众只有短时的记忆，灾难问题，人人避而远之。笔者非常愚拙，花三年时间收集资料，上百个小时撰写科普，如此投入一件人人都希望忘掉的灾难，确有自不量力的感觉。然而，在消防逃生科普方面，没有比克拉玛依大火的影响更为重大的事件了。把一件灾难性事故分析清楚了， 要比写一万份不着边际的议论(美其名曰博文）好。今日在此发表，就当作笔者作为消防工程师的职业道德吧，因为笔者坚信，自己所宣传的，正是和谐社会所需要的，以人为本。
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※ 修改:．bridged 于 Jul 5 16:50:44 修改本文．[FROM: 71.58.0.0]
※ 修改:．bridged 于 Jul 5 16:51:10 修改本文．[FROM: 71.58.0.0]
※ 来源:．一路BBS yilubbs.com．[FROM: 71.58.0.0]
※ 修改:．bridged 于 Jul 5 16:51:38 修改本文．[FROM: 71.58.0.0]
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发表于 7-5-2011 12:50:33
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